MODOS DE VER (II): Medio lleno o medio vacío: expectativas de los clínicos sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas, por Andrés Fontalba Navas

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Clinicians’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: A Systematic Review

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303

(Por problemas de compaginación este “Modos de ver” no se publicó con su compañero “Las apariencias engañan, pero menos que algunas expectativas sobre prevención“, aparecido en Gest Clin San 65; 49 (disponible a tu derecha en esta web). Aparecerá en Gest Clin San 66; 106. Y mientras, en este post.)
El trabajo parte de un estudio previo sobre las expectativas de los pacientes de los beneficios y daños de intervenciones diagnósticas, de cribado y de tratamiento (1), en el que concluían que la mayor parte de los pacientes sobrevaloraban el beneficio e infravaloraban el daño. Estos resultados pueden explicar en parte la elevada demanda por parte de la población de intervenciones clínicas, basadas en unas inadecuadas expectativas de las mismas, que les hacen pronosticar de forma errónea un éxito superior, a la vez que se minusvaloran los posibles riesgos, todo ello en relación con una inadecuada información.

A pesar de que los pacientes tienen un peso creciente, la parte fundamental de la decisión recae sobre los clínicos, que durante el proceso de decisión compartida deben informar de las probabilidades de beneficio y daño de las actuaciones propuestas. Con la combinación de los resultados de ambos estudios, tenemos a una mayoría de clínicos optimistas indicando intervenciones a pacientes optimistas, que a su vez se las demandan, lo que genera una escala de sobreactuaciones diagnósticas y terapéuticas con posibles complicaciones que no han sido consideradas en la decisión inicial. En palabras de los autores, la tormenta perfecta.


Las expectativas son un proceso cognitivo realizado antes de hacer un esfuerzo para desempeñar una tarea, en el que valoramos las posibilidades que tenemos de ejecutarla de forma correcta, el rendimiento que nos puede aportar y el valor positivo o negativo que le damos a los resultados. En el proceso de decisión clínica, debido a múltiples determinantes, estos tres factores son importantes, lo que explica el alto grado de motivación por clínicos y pacientes de pasar rápido a la acción, por lo que si queremos actuar sobre el creciente problema de sobrediagnóstico y sobreactuación terapéutica hay que trabajar los tres factores de forma simultánea. 

En primer lugar, se debe clarificar la información, ya que es difícil por el momento extrapolar los resultados de múltiples ensayos clínicos y publicaciones hacia el entorno asistencial directo, donde el exceso de información puede ser tan perjudicial como la falta de ella. En segundo lugar, es preciso trabajar más sobre la evaluación de posibles daños en el entorno clínico, un sesgo cognitivo generalizado es la tendencia a destacar preferentemente los éxitos por delante de los fracasos. Y en tercer lugar, se debería mejorar la comunicación, ya que la gestión de la información, emociones e implicaciones clínicas que se desarrollan en el acto asistencial pueden optimizarse para que los pacientes reciban sólo aquellas intervenciones que les proporcionen los mejores resultados en salud posibles.

Andrés Fontalba Navas

Subdirector Médico Área Sanitaria Norte de Málaga. Servicio Andaluz de Salud

(1)  Hoffman T, Del Mar C. Patients’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests A Systematic Review. JAMA Intern Med. 2015; 175(2):274-286.

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MODOS DE VER (I): Las apariencias engañan, pero menos que algunas expectativas sobre prevención, por Andreu Segura

Comentario sobre:

Clinicians’ Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: A Systematic Review

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28097303

(Este “Modos de ver” apareció en Gest Clin San 65; 49 (disponible a tu derecha en esta web). Por problemas de compaginación no se publicó su compañero “Medio lleno o medio vacío: expectativas de los clínicos sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas“, que aparecerá en el siguiente post (y en Gest Clin San 66; 106)


Durante la crisis se ha puesto de moda la deprescripción. Para muchos un mero recurso  circunstancial con el que abordar los recortes. Pero para otros ha sido y es una obligación deontológica que el sistema sanitario ha venido desatendiendo irresponsablemente. Y desde luego una oportunidad de racionalización que desde la oposición política en los distintos territorios se ha preferido dejar pasar a expensas de demagogias más o menos corporativas. No hace falta ser particularmente crítico para reconocer  la futilidad de muchas intervenciones médicas y, lo que es más serio, la impertinencia de bastantes de ellas que, en algunos casos además, no solo no añaden valor a la salud de las personas sino que incluso la ponen en peligro.  

Son muchas las causas potenciales del intervencionismo que caracteriza la práctica médica actual, entre las cuales juega un papel sustantivo la promoción de expectativas exageradas —  a veces quiméricas–  sobre algunas prácticas médicas. Expectativas que no solo abrazan los pacientes1 y ciudadanos, encandilados por los espectaculares progresos de la medicina y a menudo esperanzados personalmente  también por beneficiarse de ellos, sino también los propios profesionales. El artículo viene a ratificar –a pesar de sus limitaciones– que los profesionales tienden  a sobrevalorar los beneficios de las intervenciones y a infravalorar sus potenciales efectos adversos. Las intervenciones analizadas correspondían a tratamientos en 20 de los artículos, a la prescripción de pruebas diagnósticas y de cribado no radiológicas en 8 y en  los otros 20 a las de imagen. Se cuantificaron las valoraciones de más de 13.000 clínicos frente a 181 intervenciones;  41 de las cuales (23%) sobre las expectativas benéficas únicamente, 125 (69%) sobre las perjudiciales y 15( 8%) sobre ambas. Los métodos de estudio de los artículos revisados incluyen entrevistas cara a cara; telefónicas o cuestionarios postales y online. La tasa de respuesta fue mayor del 60% en 16 de los 34 trabajos que la consignaron. 

Entre los estudios que valoraban las expectativas terapéuticas destaca la actitud de los pediatras generalistas europeos acerca de la prescripción de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio superior que en un 44% de las respuestas sobrestimaba el riesgo de no recetar antibióticos2. Entre las correspondientes a las pruebas de cribado vale la pena destacar la sobrestimación de la capacidad predictiva del PSA3.  En cuanto a las pruebas de imagen destaca la infraestimación de los riesgos asociados a la radiación como muestra por ejemplo el estudio de los médicos generales galeses4.
 Tales distorsiones de las expectativas se refieren a intervenciones sobre las que disponemos de información empírica, más allá de hipótesis verosímiles como las que llevaron a muchos pediatras a aconsejar el decúbito prono como postura adecuada de los neonatos o a los obstetras a generalizar la episiotomía. La cuestión, seguramente, tiene que ver con la capacidad de justificación y de gratificación de las acciones,  aunque sus consecuencias no sean tan buenas como — incluso desearíamos–  Pero ya se sabe que la esperanza es lo último que se pierde, a pesar de que, como decía  Spinoza, no pueda existir sin el miedo.
Andreu Seguraasegurabenedicto@gmail.com  

1-Hoffmann TC, Del Mar C. Patients’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening and tests: a systematic review. JAMA Inter Med 2008; 175: 274-86.

2– Grossman Z, del Torso S, Hadjipanayis NA, van Esso D, Drabik A, Sharland M. Antibiotic prescribing for upper respiratory infections; eEropean primary paediatricians’ knowledge, attitudes and practice. Acta Paediatr. 2012; 101: 935-40.

3-Durham J. Low M, McLeod D. Screening for prostate cancer: a survey of New Zealand general practittioners. N Z Med J. 2003; 116: U476.

4-Willoughby H, Ahmed H, Jenkinson R, Edwards A. GP speciality trainees’ knowledge, attitude and practice regarding risks associated with common radiological investigations. Educ Prim Care, 2013; 24: 355-62.

 

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