Mujeres: peores salarios, mejores desempeños

Mujeres: peores salarios, mejores desempeños


En un artículo publicado en JAMA en 2015 por Jena et al se demostraba que las mujeres era mucho menos probable que alcanzaran el nivel máximo de la carrera profesionalben medicina que los hombres (11,9% de ellas frente al 28,9% de ellos).La misma autora, demostró también en JAMA Int Med en 2016, que las mujeres médicas dedicadas a actividades académicas cobraban un 8% menos que sus colegas varones. Nada nuevo bajo el sol. Algo que ocurre en todos los continentes, en todas las profesiones, y ante lo cual muchos hombres ( y unas cuantas mujeres que votan a partidos de la derecha y el centro), creen que es tan inevitable como el ciclo del día y la noche : “no nos metamos en eso”, en palabras del presidente del gobierno español.
Entre las razones que se esgrimen para la diferencia salarial está el que las mujeres emplean con más frecuencia contratos a tiempo parcial, o permisos no remunerados, y por lo tanto su productividad global es mucho menor que la de los hombres.
Si mayoritariamente emplearan esa reducción laboral para cruceros locos por el Caribe aún podría considerarse un argumento  tan falaz, pero en su abrumadora mayoría la razón de esa reducción laboral está en que las mujeres siguen soportando el cuidado y la atención de la familia, ya sean niños, ancianos o enfermos.
Puesto a urgar en la productividad, mantra de la sociedad centrada en el mercado, o en los resultados finales de los sectores productivos, conviene no perder de vista lo que se sabe sobre el desempeño de unos ( hombres) y otras ( mujeres) en actividades clínicas.
Un equipo del departamento de Health Policy and Management de Harvard liderado por Yusuke Tusgawa, investigó la diferencia de resultados en pacientes ingresados en función de si la atención fuera realizada por hombres o mujeres. Analizaron la mortalidad a los 30 días de más de un millón y medio de hospitalizaciones en personas mayores de 65 años, una muestra representativa de usuarios de Medicare. Los resultados se publicaron en JAMA Internal Medicine en 2017, en uno de los trabajos más importantes del año.
Empleando un análisis de sensibilidad, solo examinaron la atención realizada por médicos o médicas focalizados en la atención hospitalaria, lo que en Estados Unidos corresponde a la figura de los llamados “hospitalist”, precisamente porque era donde la asignación de un paciente a un médico u otro es mucho más probable que sea aleatoria.
Los pacientes ancianos ingresados tratados por mujeres internistas tenían menor mortalidad y menor número de reingresos que los tratados por internistas varones; la mejora en la mortalidad fue mayor en los pacientes más graves,además. No es el primer estudio que demuestra que el estilo de práctica de hombres y mujeres es diferente. Roter et al, también en JAMA, ya demostraron que habitualmente las mujeres tienen un estilo de práctica más centrado en el paciente, y realizan visitas más largas que los médicos hombres. En nuestro país, Ana Delgado y Luis Andrés López Fernández llevan demostrándolo desde hace casi dos décadas, como muestra este trabajo en Gaceta Sanitaria.
Escucha, atención centrada en el paciente, consultas con el tiempo necesario, y no los 5 minutos que establezca la agenda. Elementos que obtienen mejores resultados en la salud, aunque quizá empeoren el cuadro de mandos de algún burócrata.
Leer hoy la web de El Diario permite apreciar “los huecos” que quedan en un periódico cuando las mujeres no están. Como se apreciarán las intervenciones quirúrgicas no realizadas, las clases no impartidas, las mil tareas domésticas que hoy no se realizan. Tanto trabajo que parece invisible, que queda difuminado en la vorágine de la vida cotidiana. Tan invisible como este trabajo de Yusuke Tusgawa que pone de manifiesto que, además, su atención es mejor para la salud de los pacientes que la que realizamos nosotros, los hombres.
Triste que solo mediante días como el dé hoy nos demos cuenta de una injusticia tan global, tan brutal.

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Gestión sanitaria a través del principio de Pareto

El principio de Pareto es una herramienta útil para priorizar los problemas o las causas que los genera. De esta forma podemos anticiparnos a las posteriores consecuencias dado que podremos afrontar a priorí aquellas circunstancias de mayor a menor orden de importancia.

El diagrama de Pareto está basado en la curva 80-20 o gráfica A-B-C ( los factores o causas “A” se corresponderían con el 20% que soporta el 80% del peso total del problema.), esta es un modo de organizar datos de forma que estos quedarán delimitados y separados por orden de prioridad.

El origen se encuentra en los estudios de distribución de la riqueza que realizó Vilfredo Pareto quién descubrió que una minoría de la población poseía la mayor parte de la riqueza.

De esta forma, el diagrama nos permite ver como la mayoría de los problemas son causa de efectos menores y que solo unos pocos problemas de los que nos enfrentamos son causa de la mayor parte de las consecuencia o son responsables de la mayor parte de los efectos negativos.

El diagrama de Pareto favorece el estudio comparativo de muchos de los procesos que se realizan en las organizaciones sanitarias.

Además, hay que tener en cuenta como la distribución de los efectos como las posibles causas imputadas, no suceden de forma lineal sino que el 20% de las causas totales hacen que sean originados por el 80% de los efectos. Así y en función de este concepto, si estamos ante un problema con múltiples causas, podemos determinar que el 20% de las causas serán las que resuelven el 80% de los problemas.

Clasificación de causas A-B-C

El método de clasificación de causas ABC es el determinante estadístico del Principio de Pareto, de esta forma que:

Clase A: En esta categoría se  incluye el 80% de las causas  que pertenecen al 20%  de los problemas.

Clase B: Aquí se incluirán el 15% de las causas como responsables del  30% de los problemas.

Clase C: El 5% de las causas corresponden al 60% de los problemas

Elaboración de un diagrama de Pareto

Para la elaboración de un diagrama de Pareto, la primera decisión a tomar será determinar:

 ¿cuál será el problema a analizar?

Posteriormente debemos realizar una tabla de forma que se puedan registrar los datos y determinar el número total de registros y cada una de sus frecuencias.

A continuación debemos recoger los datos  en la tabla diseñada y revisar las frecuencias de cada uno de ellos.

Después se elaborará una segunda tabla con los datos, las frecuencias relativas y las frecuencias absolutas.

Seguidamente procederemos a jerarquizar los datos por orden de frecuencia.

Para a continuación dibujar una  gráfica que contendrá los datos. Así en esta gráfica, situaremos por un lado las frecuencias absolutas y por otro la causa.

Asimismo, en esta gráfica dibujaremos el diagrama de barras de las causas así como  la curva de frecuencia acumulada.

Por otra parte para determinar las causas de mayor frecuencia en el problema o situación que estamos analizando, trazamos una línea horizontal desde el eje vertical derecho que parta desde el 80% hasta el punto de corte con el la curva de frecuencia acumulada.

La utilidad del diagrama de Pareto

La utilidad del diagrama de Pareto es:

  • Determinar la importancia relativa de las diversas causas identificadas para un problema.
  • Determinar los factores clave que incluye un problema.
  • Visibilizar aquello sobre lo que debemos intervenir.

De esta forma podemos decir que la realización del diagrama de Pareto se basa en la selección de los puntos débiles donde debemos dedicar los esfuerzos de los equipos y de la organización.

Relación con otras herramientas

La utilización del diagrama de Pareto podemos considerar que está íntimamente relacionada con: 

  • El diagrama de Isikawa
  • La realización de Check list de realización y clasificación de datos.
  • Matrices de planificación estratégica.

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El diagrama causa-efecto y su uso por la gestora enfermera

Los diagramas causa-efecto ayudan a las organizaciones sanitarias a analizar todas las causas reales o potenciales que intervienen en la realización de un problema, ver cual es el impacto sobre él y tratar de anticiparnos a sus efectos para minimizarlo en caso de necesidad o potenciarlo en caso contrario.

El uso de esta herramienta se convierte en un buen soporte para la toma de decisiones y la elaboración de planes estratégicos en todo tipo de organizaciones, incluidas las sanitarias.

El diagrama Causa-Efecto se denomina de forma operativa diagrama de Isikawa o espina de pez porque fue creado por K. Isikawa, experto en la dirección de empresas y el desarrollo estratégico ce las organizaciones.

Elementos clave de Isikawa

Para comprender mejor el fundamento de esta metodología gestora debemos comprender cuales son los pensamientos y motivaciones que impulsaron una estrategia como la del diagrama de Isikawa. Así podemos decir que los motivantes son:

  • El espíritu por la generación de calidad y eficiencia de recursos.
  • Satisfacción de las necesidades de los usuarios.
  • La calidad es real cuando la supervisión de la actividad no es necesaria.
  • El problema radica en si mismo y no en los síntomas que manifiesta.
  • La calidad en la atención prestada depende de todos los miembros de la organización y no solo de las personas responsables del departamento de calidad.
  • Distinguir perfectamente los objetivos en el horizonte.
  • La garantía de calidad presente será la clave del éxito en el futuro.
  • Todos los miembros de la organización tienen capacidad para realizar aportaciones útiles y necesarias.
  • Es tan necesaria la información sobre los hechos como su posterior difusión.

La elaboración del diagrama causa-efecto

Para elaborar un diagrama causa efecto debemos partir de la definición clara e inequívoca de los síntomas cuyas causas debemos identificar.

Una vez realizado este primer paso, se debe encuadrar el efecto a la derecha y dibujar una línea gruesa central apuntando a este.

En una tercera fase y siguiendo la técnica del Brainstorming se trata de identificar las posibles causas que generan el problema.

A continuación, se distribuyen y unen las causas principales a lo largo de la línea central y se unen a esta mediante otras líneas con una inclinación de 60-70 grados con respecto a esta.

Después se deben incorporar subcausas o causas secundarias a las causas principales a lo largo de cada una de las líneas que hemos ido trazando con las causas principales y tratando de agruparlas.

De esta forma debemos ir tratando de descender en el nivel causal hasta llegar a las causas raíz del problema.

Por último comprobamos la integridad de las ramas principales con  más o menos causas que las demás o con menor nivel de detalles. 

Identificación de causas principales y secundarias

Una vez que hemos identificado las causas principales, debemos continuar preguntándonos por qué han surgido determinada causa principal o cuales pueden haber sido los motivos que han determinado esta variabilidad, con el fin de identificar cuales han sido las causas secundarias o subcausas que han provocado a las causas principales.

Una vez identificadas debemos realizar un análisis detallado de todas ellas para determinar sobre que causas podemos actuar y sobre cuales no. 

Por otra parte si de una causa resultan muchas subcausas, debemos realizar un nuevo diagrama causa-efecto específico para esta causa. Así, esta causa pasará a ser efecto.

Todo radica en seguir haciendo porqués sucesivos siguiendo la técnica  de los 5 por qué de Toyota consistente en seguir haciendo preguntas has llegar al final 

Diagrama causa efecto el método de las 6 m

El método de las 6 m es un sistema de fácil aplicación para realizar un diagrama causa efecto de forma sistematizada.

  1. Mano de obra

Este es el punto de contemplación de los recursos humanos y todos los factores que se pueden achacar a ellos. Algunas preguntas que podemos realizarle a estos para la identificación de causas son: 

  • ¿El nivel de cualificación es adecuado?
  • ¿El mecanismo de selección es adecuado?
  • ¿La motivación es adecuada para la realización de la tarea?
  • ¿Las personas tienen la habilidad suficiente?

2. Maquinaria

Cuando nos referimos a maquinaria, lo estamos haciendo en referencia a las infraestructuras que posee la organización. En el caso de las organizaciones sanitarias, se refiere a todo el nivel de medios que se manejan para aplicar al proceso de salud y cuidado de los pacientes o usuarios del sistema sanitario.

Algunas preguntas que podemos hacernos en cuanto a esto son:

¿Los recursos de los que disponemos son suficientes?

¿Son los recursos eficientes para la realización de la tarea?

¿Cómo es su funcionamiento?

¿La reposición es adecuada?

¿Están conformes los procesos de mantenimiento?

¿Utilizamos la versión o modelo más actualizado o adaptado?

3. Métodos

Es el momento en el que evaluamos el modo en el que realizamos las tareas. Así, al hacerlo estamos evaluando el modo en el que estamos desarrollando las actividades y si estas están acordes a los resultados esperados o existen desviaciones en el modo de realizarlas.

4. Medición

Momento en el que se evalúan las diferentes medidas con las que se realiza la tarea, la orientación a la calidad y el modo en el que se identifican los errores.

5. Materia prima

Punto de evaluación de los materiales que usamos para el logro del producto o servicio final. Los interrogantes vienen asociados a quienes son los proveedores, variabilidad en las características de los materiales, especificaciones, facilidad de manejo, etc.

6. Medio ambiente

Son las condiciones en las que se realiza la tarea,  el entorno que nos rodea. En este sentido debemos contemplar, la cultura de la organización, clima laboral, luz, calefacción, ruido y todos los componentes que rodean ya sean estructurales o no.

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El cambio estratégico en las organizaciones sanitarias

Las organizaciones sanitarias desarrollan su actividad en un entorno que ha variado considerablemente fruto del cambio que se ha producido en el perfil de pacientes que acuden a los centros sanitarios y de las demandas y necesidades que presentan.

Ante esta situación las organizaciones sanitarias tienen que dar respuesta a estas demandas. Así ante la exposición a un ambiente cambiante al que deben ser capaces de adaptarse, deben realizar irremediablemente cambios en su proceder y en su estructura.

Ahora bien, los cambios que se realizan nunca deben ser dejados al azar o a la falta de planificación o a criterios determinados por un análisis de la realidad adaptada.

Así, en el momento actual las organizaciones sanitarias abordan reestructuraciones con la mirada puesta en la sostenibilidad de modo que los cambios se han convertido en una necesidad habitual a la que enfrentarse.

El cambio estratégico

El cambio estratégico se produce de forma general en todas las  organizaciones de arriba abajo. En este sentido, son los altos directivos de las organizaciones sanitarias quienes deciden la estrategia que se debe seguir, planifican cómo esta debe ser llevada a la práctica, para después ejecutarla.

Sin embargo, no podemos suponer que el proceso de cambio puede ser realizado únicamente desde la alta dirección ya que la gestión del cambio debe ser integral y para que estos cambios sean aceptados por los niveles inferiores de la estructura, deben ser comprendidos por estos e incluir su visión acerca de los mismos.

Por otra parte, en la gestión del cambio se debe contemplar el contexto. Así el contexto de las organizaciones sanitarias es un contexto, volátil, de alta incertidumbre en cuanto a sus sostenibilidad y con pacientes que han cambiado su manera de comportarse y reaccionar ante su proceso.  Además los cambios en la estructura poblacional hacen que la dependencia y la cronicidad de las patologías y las necesidades cambien por completo el perfil de las demandas.

Ante este escenario, la alta dirección debe tener en cuenta  la forma en la que equilibrar todas estas demandas y necesidades para gestionar el cambio de la mejor forma posible.

Además hay que destacar que en organizaciones tradicionalmente tan rígidas como las sanitarias, existe una inercia hacia la resistencia al cambio, de forma que los profesionales prefieren continuar haciendo las cosas de la forma tradicional y tal como la cultura de la organización ha marcado en el transcurso del tiempo pasado.

Por tanto, cualquier cambio que se plantee en el rumbo estratégico de las organizaciones, debe ser considerado bajo la perspectiva de los cambios planeados y secuenciales. Así y partiendo de un rediseño  y esfuerzo sistemático en la manera de ver la organización que permita ver la organización de forma que ayude a la anticipación de los problemas y necesidades motivados por el entorno.

Además los objetivos en la estructura de cambio organizativo deben centrarse en:

  • Planificar las acciones futuras
  • Mejorar la capacidad de observación y adaptación al entorno.
  • Cambiar el comportamiento y visión de las personas que integran la organización sanitaria.

El cambio planeado

Se basa en orientar y estructurar a la organización de forma sistemática  en la detección, anticipación y adaptación al entorno de forma que consiga encaminarse a los nuevos objetivos y metas establecidos.

Las razones que deben llevar a las organizaciones sanitarias a implementar procesos de cambio planeado son: 

  • Los cambios en el entorno amenazan la sostenibilidad de la organización.
  • Solo a través del proceso de cambio es posible  aprovechar las nuevas oportunidades existentes y que favorecen la mejora del servicio prestado.
  • Las estructuras organizacionales suponen una barrera a los procesos de cambio lo que frena la adaptación y las posibilidades de mejora.

Así ante estas razones debemos mencionar  dos ideas introducidas por Kurt Lewin (1940) que aborda la adaptación y los procesos de cambio: 

Por un lado Lewin en su teoría del campo de fuerzas postulaba en torno a los comportamientos como fruto del equilibrio entre fuerzas estabilizadoras y fuerzas proactivas. Motivo por el cual, el proceso de cambio debe ser conocedor de todas las razones que impulsan las fuerzas debilitadoras y tratar de minimizarlas, de la misma manera que debe conocer las fuerzas proactivas y tratar de impulsarlas.

Por otro lado, Lewin propuso un modelo de cambio basado en tres supuestos o etapas.

El modelo de cambio de Lewin

Descongelado. Es la fase en la que procedemos a un estudio y conocimiento de la organización para determinar el punto de inicio del proceso de cambio así como las razones que motivan este cambio. Es en este momento donde las personas que integran la organización deben prepararse para los cambios que deben acometerse.

Además debemos conocer que el proceso de cambio necesita de una total mentalización para la ruptura con el status quo actual de los profesionales, de manera cercana y clara. También es necesario incorporar a todo proceso de cambio a los líderes informales de la organización dado que son las personas que mayor capacidad tienen para generar cambios de hábitos a las personas.

Es en la fase de descongelado donde hemos de determinar lo que se debe cambiar y junto a las personas influyentes  se crea la necesidad y conciencia de cambio.

Por supuesto, sin obviar la importancia que tiene la comunicación en el proceso.

Identificación de los agentes de cambio. Los mejores agente de cambios serán los líderes informales de la organización, dado que estos serán las personas con mayor capacidad de influencia. De forma contraria, debemos trabajar por la identificación de los “early adopters”, que serán aquellas personas que son más proclives a la aceptación  de los cambios aunque, no generen la misma influencia sobre el resto de las personas de la organización. Lo que si generarán estos será  la adopción de comportamientos y actitudes favorecedores de los cambios, que serán visibles al resto.

Los agentes de cambio habitualmente deben ser buscados dentro de la organización, estos serán aceptados por ser parte de la propia organización. En otro sentido, los agentes de cambio pueden ser designados entre personas ajenas a la organización aunque, si esto es lo elegido, las personas deben ser seleccionadas entre personas de prestigio y reconocimiento para que infundan per se, los valores adecuados sobre el resto.

Recongelar.  Es el proceso mediante el cual los nuevos comportamientos pasan a convertirse como un elemento propio de la organización y conformado en la propia cultura de la organización. 

Por otra parte, debemos entender que esta fase es verdaderamente importantes dado que hace que la organización debe huir de una fase de transición permanente, en la que las personas percibirán los cambios como algo pasajero en el camino hacia la siguiente estación.

Aunque esto es así, en el proceso de recongelación, si que hay que seguir sembrando las semillas que favorezcan el pensamiento crítico y la flexibilidad adaptativa como parte de la cultura de la organización.

Asimismo, debemos asumir que esta es una fase dura y altamente laboriosa tanto a nivel personal como de forma global en la organización.

Cambio 

Es fácil concluir que no todas las personas que forman la organización van a estar abiertas al cambio solo porque se muestre la necesidad del cambio o porque este muestre de forma directa su beneficio a la organización y por ende a las personas que la integran.

Por otra parte, debemos considerar los factores y los estímulos proveniente de los procesos de la motivación. Así resulta fundamental en todo proceso de cambio, conocer los motivos que mueven la voluntad de la organización sanitaria. Estos nos darán la clave de la sostenibilidad de los cambios y las posibilidades de cara al futuro.

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Evidencia vs intuición

Carlos Núñez (junto con Andoni Carrión) son el vivo ejemplo de la disrupción (su blog es un vivo ejemplo de ello). Ideas atrevidas, innovación en la gestión, aprendizaje basado en los errores y todo ello sin dejar de trabajar muy duro para avanzar y mejorar, como profesionales y como organización. 

Hace pocos días, Carlos nos lanzaba un reto a través de Instagram: gestión basada en la evidencia frente a la gestión basada en la intuición y la experiencia. ¿Son términos contradictorios? ¿O hay algo de relación entre ambos modelos de gestionar organizaciones? 

Siguiendo la evolución del concepto paralelo de la medicina basada en la evidencia, aunque inicialmente se centraba en la existencia de pruebas científicas, el paso del tiempo ha erosionado esta definición tan estricta dando cabida a otros elementos. Uno de ellos, citado en este artículo de Trisha Greenhalgh, es la necesidad de abandonar la evidencia como una simple sucesión de reglas automáticas para decidir y pensar que la evidencia “is characterised by expert judgment rather than mechanical rule following“. Esto es, la intuición y la experiencia ayudan a aplicar la mejor evidencia. Y esto es solo el principio.

El primer elemento a considerar es la propia evidencia. Existe mucha investigación en temas de gestión, pero quizás poco difundida. Los propios gestores leen poca evidencia y quizás eso genere un círculo vicioso perjudicial para una buena gestión: “como hay poca evidencia, no la uso”. No podemos olvidar los resultados de un estudio del pasado año sobre la toma de decisiones por parte de los gerentes, que dejaban muy claro que la evidencia no era el elemento clave y que la experiencia y la intuición eran los principales factores utilizados.

El juicio experto al que se refiere Greengalgh habla de aplicar de forma crítica la evidencia, sin centrarse exclusivamente en ninguno de los dos extremos: ni intuición ni evidencia, sino una mezcla de ambas. ¿Y es posible hacer esto en el campo de la gestión? Pues sí, pero hay que trabajarlo. 

1. Lee, busca, comenta y comparte resultados de investigación sobre gestión sanitaria. Hay muchas fuentes para encontrar evidencia de interés.
2. Apertura de mente. El mundo de la gestión lleva años anquilosado en cuatro conceptos arcaicos y por eso es conveniente abrir la mente a la innovación y a nuevos conceptos. Conocer las mejores prácticas de otros centros sanitarios y de otros gestores es una gran forma de crecer y fomentar el pensamiento crítico. Está claro que las experiencias concretas no son una gran fuente de evidencia pero ayudan a cambiar la forma de pensar.
3. Podríamos decir que existen dos tipos de gestión. Una es más centrada en diseñar proyectos y estrategias, en la que los conocimientos sobre compras, legislación, procesos, liderazgo o calidad son muy útiles. La otra gestión es más emocional, tiene mucho que ver con la puesta en marcha de estas estrategias o cambios y se centra más en las relaciones con personas y equipos, en la parte más humana de la organización (siguiendo las líneas maestras que define el proyecto HUGES). Ambos tipos de gestión son inseparables.
4. Aunque parece que no existen guías basadas en la evidencia aplicadas a la gestión sanitaria, todo es cuestión de abrir los ojos y buscar (o preguntar). Un gran ejemplo es la guía “Developing and Sustaining Nursing Leadership Best Practice Guideline“, que edita la RNAO (Asociación de Enfermeras de Ontario). 
5. Promueve la investigación en el ámbito de la gestión (por eso son tan importantes iniciativas como el proyecto MyRAS). Si algo te sale bien, difúndelo. Las buenas prácticas guardadas en la caja fuerte no ayudan a mejorar el sistema sanitario. 

Como suele ocurrir siempre, los extremos son peligrosos, pero unir la experiencia y la intuición con la evidencia y el aprendizaje basado en las mejores prácticas suele dar buen resultado en el mundo de la gestión. Una de las claves es no olvidar que nunca dejamos de aprender, y por eso es tan positivo refrescar nuestros años de experiencia con nuevas teorías o modelos de trabajo.

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