Vigilar a los monopolios tecnológicos, también por salud (I)

La espectacular expansión tecnológica que ha tenido lugar en el mundo en la última década ha cambiado, y mejorado, nuestro modo de trabajar, comprar, viajar, comunicarnos y, en definitiva, de vivir. Más de un 90% de la población española utiliza teléfonos móviles, y más de un 70% utiliza aplicaciones de mensajería como WhatsApp, de los cuales el 90% refieren utilizarlas “varias veces al día” o “continuamente” (CIS, 2016).  Las encuestas muestran un uso aún mayor entre adolescentes, reflejando que un 98 y un 99% habrían utilizado Internet o un teléfono móvil en los últimos tres meses, respectivamente (INE, 2017). Estos porcentajes no resultan sorprendentes. Los adolescentes de hoy son la primera generación de lo que se ha denominado “nativos digitales”, es decir, jóvenes que han nacido y pasado toda su vida rodeados de aparatos tecnológicos como ordenadores, móviles, videoconsolas, tablets … Todo ello, ha provocado un cambio disruptivo en su forma de interactuar y entender el mundo que rompe con las generaciones anteriores, los “inmigrantes digitales”. No obstante, los innumerables beneficios que se derivan de la revolución digital tienen su contrapartida.

Actualmente, las nuevas tecnologías son percibidas como causa de un mayor distanciamiento entre padres e hijos en varios aspectos y como un peligro para la intimidad personal (CIS, 2016). También se ha descrito en varios estudios la aparición de un nuevo comportamiento adictivo, la adicción (o uso problemático) a las nuevas tecnologías. Y se ha identificado un subgrupo especialmente vulnerable, los adolescentes, que pueden llegar a pasar más de 11 horas de media utilizando algún aparato tecnológico (incluyendo la televisión).

Hablamos de adicción o uso problemático de nuevas tecnologías cuando éste está relacionado a intenso deseo y ansia de uso, pérdida del control, descuido de las actividades habituales, preocupación de las personas allegadas, focalización de relaciones e intereses en torno a la conducta adictiva e irritabilidad o malestar cuando es imposible llevar a cabo la conducta adictiva.

La prevalencia de “uso problemático” a nuevas tecnologías entre adolescentes se ha cifrado en varios estudios transversales internacionales entre el 5 y el 30 %, subiendo. Cifras preocupantes cuando se ha encontrado asociación significativa entre el “uso problemático” de nuevas tecnologías y problemas de índole relacional, social y físico. Se han observado peores resultados académicos, peores relaciones personales con padres y compañeros, mayor agresividad y mayor consumo de tabaco, alcohol, cannabis y otras drogas.

Cada vez más personas que contactan los sistemas de atención médica de los países ricos hoy en día, saben lo que obtienen: médicos presionados que les prestan poco caso, peticiones de pruebas interminables, una jerga desconcertante, unos costes, sobre todo indirectos, crecientes y, sobre todo, largas esperas. Esperar de ellos algo de estoicismo siempre será necesario, porque la atención médica es compleja y la diligencia es importante. Pero la frustración de esperar mucho tiempo, hace que muchos estén enfadados. Hace unas semanas, tres de los nombres más importantes de los negocios estadounidenses: Amazon, Berkshire Hathaway y JP Morgan Chase, anunciaron una nueva empresa para proporcionar un cuidado de la salud mejor y más económico para sus empleados. Un problema fundamental con el sistema actual es que los pacientes carecen de conocimiento y control. El acceso a los datos está muy restringido.

Internet ya permite a los pacientes buscar consultas en línea cuando y donde les conviene. Pueden realizar exámenes de venta libre para analizar su sangre, secuenciar su genoma y controlar las bacterias en su intestino. Sin embargo, el cambio radical exige un cambio en el énfasis, de los proveedores a los pacientes y de los médicos a los datos. Ese cambio está sucediendo. Las tecnologías como el teléfono inteligente permiten a las personas controlar cada vez más y mejor su propia salud. Las posibilidades se multiplican cuando agrega los ingredientes cruciales que faltan: acceso a sus propios registros médicos y la capacidad de compartir información fácilmente con aquellos en quiénes confía (los médicos). Todo ello, les permite reducir ineficiencias de su propio tratamiento y también proporcionar datos para alimentar algoritmos médicos. Cada vez más, mejorarán su propio cuidado y el de los demás (agregado) también.

Es probable que el flujo de información dé frutos de varias maneras. Una primera es a través de un mejor diagnóstico. Alguien preocupado por su corazón ahora puede comprar una pulsera que contiene un monitor que detectará arritmias. Las aplicaciones están compitiendo para ver si pueden diagnosticar desde el cáncer de piel, el ICTUS, hasta la enfermedad de Parkinson. Se están realizando investigaciones para determinar si se puede analizar el sudor en busca de biomarcadores moleculares sin la necesidad de una prueba de sangre invasiva. Los cambios en la rapidez con que una persona golpea la pantalla táctil de un teléfono pueden indicar la aparición de problemas cognitivos.

Un segundo beneficio radica en el manejo de enfermedades complejas y crónicas. Las aplicaciones para la diabetes pueden cambiar la manera en que los pacientes monitorizan los niveles de glucosa en la sangre y la ingesta de alimentos, reduciendo potencialmente el daño a largo plazo, como la ceguera y los problemas vasculares periféricos. Un startup estadounidense ha presentado a la FDA para aprobación regulatoria un videojuego diseñado para estimular un área del cerebro implicada en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

Los pacientes también pueden mejorar la eficiencia de su cuidado. Aunque los registros de salud son cada vez más electrónicos, a menudo todavía están atrapados en silos burocráticos. Muchos contienen datos que las máquinas no pueden leer. Esto puede provocar demoras en el tratamiento o algo peor. Muchas de las muertes en los Estados Unidos atribuibles a errores médicos cada año se pueden deber a una atención pobremente coordinada. Con los datos al alcance de la mano, con estándares comunes para permitir el intercambio y con un fuerte incentivo para hacer las cosas bien, los pacientes serán más propensos a detectar errores.

Un beneficio final hacer a los pacientes más responsables de su autocuidado proviene de la generación y agregación de sus datos. La inteligencia artificial (IA) ayudará a identificar distintos problemas de salud. A medida que el flujo de datos de los pacientes provenientes de teléfonos inteligentes y de otros dispositivos portátiles, aumente, la IA hará cada vez más cosas. La IA en un futuro no muy lejano podrá, por ejemplo, proporcionar un diagnóstico médico automatizado a partir de una descripción de síntomas, detectar rasgos de comportamiento que sugieran si se está deprimido o identificar si tiene un riesgo especial de enfermedad cardiovascular. La agregación y el compartir experiencias de enfermedades y terapias facilita a encontrar cómo otras personas con enfermedades similares respondieron a distintos tratamientos (link a Patients like Me).

Al igual que con todas las nuevas tecnologías, las trampas acompañan a las promesas. Los reguladores han de supervisar las aplicaciones que presentan riesgos para los usuarios para que ellos sólo sean dañados en su bolsillo. No todos los usuarios y pacientes, obviamente, querrán tomar el control activo de su propia atención médica; muchos querrán que los profesionales manejen todo. Los datos serán cada vez más automáticamente analizados por proveedores de confianza.

Los beneficios de las nuevas tecnologías fluyen desproporcionadamente más a los ricos. Esta situación puede verse mitigada por los incentivos que se dispongan a los empleadores, a los gobiernos y a las aseguradoras, públicas y privadas, para que inviertan en programas preventivos rentables y que lleguen a todos.

Otros riesgos son más difíciles de tratar. Especialmente, la seguridad es la gran preocupación. También la confidencialidad. A nadie se le escapa que cuantos más datos de pacientes se analizan en la nube o se comparten con diferentes empresas, mayor es la amenaza potencial de piratería informática o uso indebido. Casi la cuarta parte de todas las violaciones de datos protegidos en Estados Unidos ocurren en el terreno del cuidado de la salud. Las empresas de servicios de salud deberían enfrentarse a sanciones estrictas si se no aseguran adecuadamente la seguridad, pero es ingenuo esperar que los fallos intencionados o no, nunca vayan a ocurrir.

¿Cómo es la relación beneficio/riesgo en este terreno? Los signos son que es favorable. Muchos países están abriendo sus registros médicos, pero pocos han ido tan lejos como Suecia. Su objetivo es brindar a todos sus ciudadanos el acceso electrónico a sus registros médicos para 2020; hoy, más de un tercio de los suecos ya han establecido sus propias cuentas. Los pocos estudios existentes demuestran que los pacientes con dicho acceso tienen una mejor comprensión de sus enfermedades y que su tratamiento es más exitoso. Algunos de estos estudios en Estados Unidos y Canadá no solo produjeron pacientes más felices sino también costes más bajos, ya que los médicos tuvieron menos consultas. De hecho, esto no debería ser una sorpresa. Nadie tiene mayor interés nuestra salud que cada uno de nosotros.

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Enfrentarnos a la comunicación

La comunicación es la piedra angular sobre la que se construyen todos los procesos de cambio ya sea en organizaciones empresariales de cualquier ámbito o las organizaciones sanitarias en particular. De este modo, la comunicación es un elemento que facilita la integración de todas las esferas de la organización es más, la ausencia o deterioro de la comunicación genera ineficiencias en el funcionamiento y la falta de adaptación a las condiciones del medio.

A pesar de que existen múltiples definiciones de comunicación trataremos de avanzar a través de la dada por la Organización Mundial de la Salud por ser cercana al entorno sanitario. De este modo, la comunicación se define como  un proceso de información e influencia dirigido a la transferencia sobre las decisiones tomadas. Así, la comunicación se dirigirá por una parte hacia el interior de la organización tratando de informar de todos los pasos y estrategias que la organización toma ya sean puramente estructurales, de políticas de salud, de gestión de recursos, ect. Por otra parte, se dirige hacia la población tratando de transmitir mensajes de prevención, promoción de la salud, recomendaciones clínicas y de cuidados, e información sobre la estructura y acceso a los servicios sanitarios.

Ambos modos de comunicación deben de poseer elementos que le permitan ser claros y fácilmente comprensibles y más cuando la comunicación se transmite a la población de referencia de cualquier organización sanitaria.

El proceso de comunicación

La comunicación comienza cuando una persona de la organización sanitaria decide compartir un mensaje con otra persona o grupo de persona y selecciona una idea o grupo de ideas adaptadas a este mensaje. Este momento de la decisión, debe tener un objetivo muy claro si lo que persigue es la comunicación efectiva. En este sentido, conviene precisar que la comunicación sin un objetivo claro y definido provocará desequilibrios y confusión en el receptor o grupo de receptores de la comunicación y más en entornos tan complejos como el sanitario.

Por tanto, una vez tomada la decisión de comunicar es fundamental tener claro el objetivo que nos facilitará la codificación de aquello que tratamos de transmitir. Este código es lo que le dará transcendencia y significado a la idea  o mensaje por lo que en función de cual sea el objetivo debe elegirse el código.

Si este se dirige a los profesionales debe ser claro y carente de cartas escondidas. Si se dirige a la población de referencia este, debe ser sencillo y con apoyo de imágenes. No conviene olvidar la influencia que tiene la cultura de la organización, la cultura social y la cultura del entorno.

El siguiente paso del proceso de comunicación es la transmisión del mensaje. En este sentido, no conviene olvidar lo especial que resulta la comunicación en el entorno sanitario ya que son múltiples las interferencias que rodean la comunicación en salud.

La principal interferencia que debemos conocer si hablamos de comunicación en salud es la emoción. Esta es el mayor tamiz que las personas poseemos para absorber el mensaje comunicado y por tanto conviene conocer el grupo de personas al que nos dirigimos para tratar de minimizar las interferencias comunicativas.

La recepción del mensaje es el siguiente paso. Las personas activamos todos aquellos sentidos para ello de ahí que resulta fundamental que el emisor del mensaje haya contemplado previamente la situación en la que se va a encontrar el receptor del mensaje.

En el caso de una gestora enfermera, lo fundamental es primero no tener urgencia en la transmisión del mensaje para asegurar que este llegará al receptor de forma adecuada y en el momento adecuado, siempre bajo la observación del momento en que se encuentra el grupo de profesionales. Un correo electrónico enviado a mitad de la mañana, no producirá más que ruido, interferencia y falta de atención. Un mensaje excesivamente formal en el tiempo de descanso del grupo no producirá más que rechazo y oposición a aquello que se comunique. La comunicación durante la jornada laboral debe ser sencilla, directa y relevante además de carente de elementos distractores. Estos son simples ejemplos que nos deben llevar a reflexionar sobre la comunicación y el estado del receptor.

La descodificación es el siguiente paso. En este, el receptor interpreta el contenido y el continente de la comunicación. Es decir, cuando cualquiera de nosotros descodificamos un mensaje estamos dotando de significado a los gestos, al momento, al tono, a la forma y entorno. Es por ello, que la consideración del momento elegido y del canal es de vital importancia para el éxito comunicativo.

La respuesta al mensaje será la consecuencia a la toma en consideración de todos y cada uno de los pasos que se hayan producido anteriormente y de la actitud que el emisor tome para recibir esta respuesta. Dado que, si en un correo electrónico enviado por una gestora enfermera a un grupo de profesionales estos perciben unilateralidad comunicativa es muy probable que fracase todo aquello que se pretenda comunicar.

Técnicas de comunicación

Lo fundamental de la comunicación en gestión es la comprensión. Es decir, el éxito de una estrategia va a depender en gran medida de que el mensaje sea debidamente comprendido de forma que, debemos empezar por asumir el valor que tiene el proceso de comunicación y todas y cada una de las connotaciones que el proceso tiene. Así, debemos apoyar el proceso, clarificar el mensaje y evitar el ruido y las interferencias.

La comprensión del mensaje se favorece mediante la toma en consideración del valor comunicativa, la clarificación del mensaje y la confirmación para lo que resulta clave evitar la unidireccionalidad en el fondo y en la forma.

Mediante la asunción del valor estamos dando importancia a la escucha y la observación de las reacciones de la persona o grupo de personas a las que nos dirigimos. Del mismo modo, mediante la confirmación del mensaje, estamos tratando de aseverar que se consiguen los los objetivos pretendidos con la comunicación.

Para aumentar el valor de lo que deseamos comunicar debemos comenzar por organizar de forma adecuada todo el contexto comunicativo y observar de que modo la idea a comunicar puede ser mejorada en la descodificación final del mensaje.

Método de comunicación

Cómo en cualquier aspecto de la función directiva en salud la comunicación debe ser estructurada en cinco pasos que frecuentemente son invisibles a los receptores del mensaje: estrategia, estructura, soporte, estilo y complemento.

La estrategia. Es el momento en el que diseñamos los objetivos, las necesidades, el estilo de mensaje entendiendo todas y cada una de las peculiaridades y tomando en consideración desde la posible aceptación, rechazo, error comunicativo o resistencia al cambio.

La estructura. Es la toma en consideración  y la previsión de todos los aspectos fundamentales de lo que deseamos conseguir. Así, procederemos a diseñar el mensaje, adaptándolo al momento, a las circunstancias y a la cultura de la organización. De hecho este último aspecto, siempre tiene que estar presente en cualquier acto comunicativo. La estructura puede ser simple o compleja, formal o informal, e incluso tradicional o moderna. Con ello, queremos seguir insistiendo en la idea de la contemplación de la comunicación como un hecho fundamentalmente global, que va más halla del simple quiero decir y digo.

El soporte. Va a ser el elemento de clarificación, lo que confiera credibilidad, penetre con mayor intensidad en el receptor y en el fondo un valor importante del proceso de comunicación. Para ello, resulta recomendable que la gestora enfermera posea los recursos y conocimientos suficientes sobre los distintos tipos de soportes informativos y la capacidad de cada uno de ellos.

El estilo. Debe ser adaptado a la pretensión y al público objetivo de forma que, un estilo excesivamente informal a la hora de transmitir una estrategia bien es seguro que no será tomada en consideración. Por otra parte, un estilo demasiado rigido a la hora de transmitir un objetivo provocará recelos y resistencias en los grupos de trabajo. El estilo elegido debe ser preciso y fiel con la pretensión y ajustado a la situación, al entorno y a la dificultad en la comprensión.

El complemento. Es aquella parte de la comunicación en la que tomamos en cuenta las posibles situaciones y respuestas que se van a plantear a raíz del hecho comunicado. En este momento resulta fundamental que la comunicación no produzca ambigüedades, ni nos conduzca a situaciones para las que no estamos preparados a contestar, no debamos contestar o no podamos contestar. Dejar que el receptor de un mensaje llegue a pensar que jugamos con una carta escondida en la comunicación será un factor clave para el fracaso de la comunicación.

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El diagrama causa-efecto y su uso por la gestora enfermera

Los diagramas causa-efecto ayudan a las organizaciones sanitarias a analizar todas las causas reales o potenciales que intervienen en la realización de un problema, ver cual es el impacto sobre él y tratar de anticiparnos a sus efectos para minimizarlo en caso de necesidad o potenciarlo en caso contrario.

El uso de esta herramienta se convierte en un buen soporte para la toma de decisiones y la elaboración de planes estratégicos en todo tipo de organizaciones, incluidas las sanitarias.

El diagrama Causa-Efecto se denomina de forma operativa diagrama de Isikawa o espina de pez porque fue creado por K. Isikawa, experto en la dirección de empresas y el desarrollo estratégico ce las organizaciones.

Elementos clave de Isikawa

Para comprender mejor el fundamento de esta metodología gestora debemos comprender cuales son los pensamientos y motivaciones que impulsaron una estrategia como la del diagrama de Isikawa. Así podemos decir que los motivantes son:

  • El espíritu por la generación de calidad y eficiencia de recursos.
  • Satisfacción de las necesidades de los usuarios.
  • La calidad es real cuando la supervisión de la actividad no es necesaria.
  • El problema radica en si mismo y no en los síntomas que manifiesta.
  • La calidad en la atención prestada depende de todos los miembros de la organización y no solo de las personas responsables del departamento de calidad.
  • Distinguir perfectamente los objetivos en el horizonte.
  • La garantía de calidad presente será la clave del éxito en el futuro.
  • Todos los miembros de la organización tienen capacidad para realizar aportaciones útiles y necesarias.
  • Es tan necesaria la información sobre los hechos como su posterior difusión.

La elaboración del diagrama causa-efecto

Para elaborar un diagrama causa efecto debemos partir de la definición clara e inequívoca de los síntomas cuyas causas debemos identificar.

Una vez realizado este primer paso, se debe encuadrar el efecto a la derecha y dibujar una línea gruesa central apuntando a este.

En una tercera fase y siguiendo la técnica del Brainstorming se trata de identificar las posibles causas que generan el problema.

A continuación, se distribuyen y unen las causas principales a lo largo de la línea central y se unen a esta mediante otras líneas con una inclinación de 60-70 grados con respecto a esta.

Después se deben incorporar subcausas o causas secundarias a las causas principales a lo largo de cada una de las líneas que hemos ido trazando con las causas principales y tratando de agruparlas.

De esta forma debemos ir tratando de descender en el nivel causal hasta llegar a las causas raíz del problema.

Por último comprobamos la integridad de las ramas principales con  más o menos causas que las demás o con menor nivel de detalles. 

Identificación de causas principales y secundarias

Una vez que hemos identificado las causas principales, debemos continuar preguntándonos por qué han surgido determinada causa principal o cuales pueden haber sido los motivos que han determinado esta variabilidad, con el fin de identificar cuales han sido las causas secundarias o subcausas que han provocado a las causas principales.

Una vez identificadas debemos realizar un análisis detallado de todas ellas para determinar sobre que causas podemos actuar y sobre cuales no. 

Por otra parte si de una causa resultan muchas subcausas, debemos realizar un nuevo diagrama causa-efecto específico para esta causa. Así, esta causa pasará a ser efecto.

Todo radica en seguir haciendo porqués sucesivos siguiendo la técnica  de los 5 por qué de Toyota consistente en seguir haciendo preguntas has llegar al final 

Diagrama causa efecto el método de las 6 m

El método de las 6 m es un sistema de fácil aplicación para realizar un diagrama causa efecto de forma sistematizada.

  1. Mano de obra

Este es el punto de contemplación de los recursos humanos y todos los factores que se pueden achacar a ellos. Algunas preguntas que podemos realizarle a estos para la identificación de causas son: 

  • ¿El nivel de cualificación es adecuado?
  • ¿El mecanismo de selección es adecuado?
  • ¿La motivación es adecuada para la realización de la tarea?
  • ¿Las personas tienen la habilidad suficiente?

2. Maquinaria

Cuando nos referimos a maquinaria, lo estamos haciendo en referencia a las infraestructuras que posee la organización. En el caso de las organizaciones sanitarias, se refiere a todo el nivel de medios que se manejan para aplicar al proceso de salud y cuidado de los pacientes o usuarios del sistema sanitario.

Algunas preguntas que podemos hacernos en cuanto a esto son:

¿Los recursos de los que disponemos son suficientes?

¿Son los recursos eficientes para la realización de la tarea?

¿Cómo es su funcionamiento?

¿La reposición es adecuada?

¿Están conformes los procesos de mantenimiento?

¿Utilizamos la versión o modelo más actualizado o adaptado?

3. Métodos

Es el momento en el que evaluamos el modo en el que realizamos las tareas. Así, al hacerlo estamos evaluando el modo en el que estamos desarrollando las actividades y si estas están acordes a los resultados esperados o existen desviaciones en el modo de realizarlas.

4. Medición

Momento en el que se evalúan las diferentes medidas con las que se realiza la tarea, la orientación a la calidad y el modo en el que se identifican los errores.

5. Materia prima

Punto de evaluación de los materiales que usamos para el logro del producto o servicio final. Los interrogantes vienen asociados a quienes son los proveedores, variabilidad en las características de los materiales, especificaciones, facilidad de manejo, etc.

6. Medio ambiente

Son las condiciones en las que se realiza la tarea,  el entorno que nos rodea. En este sentido debemos contemplar, la cultura de la organización, clima laboral, luz, calefacción, ruido y todos los componentes que rodean ya sean estructurales o no.

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