Medico, paciente y ordenador

El tiempo del médico y también su capacidad de atención son limitados, y en nuestras consultas, ordenador y paciente compiten por ambos. A veces parece que el paciente es el ruido en la relación médico ordenador. Entre los estudios que van surgiendo de la relación de este menage a trois impuesto por el avance de […]

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Crean una App para mejorar la atención domiciliaria

App domi

En este post, os voy hablar de nuevas tecnologías e innovación en la atención domiciliaria. Personalmente, la iniciativa que os explicaré me parece muy útil y es un claro ejemplo de innovación en los cuidados enfermeros.

Las enfermeras Mercè Díaz y Griselda Manzano, conjuntamente con el informático Joan García, de la Corporación de Salud del Maresme y La Selva (Cataluña), son las impulsoras de esta iniciativa que mejora la eficacia, eficiencia y la seguridad de la atención que reciben los pacientes en su casa. Se trata de un proyecto pionero en Cataluña que permite acceder a la historia clínica del paciente e incorporar datos cuando se realizan las visitas, sin necesidad de conectarse a Internet.

“Desde el hospital nos descargamos los datos de los pacientes que necesitemos y, una vez al domicilio, no solo podemos consultar la información médica y de enfermería, sino que podemos registrar datos”, nos indica Manzano. “Tenemos acceso a la parte más relevante de la historia clínica: datos personales de los pacientes, cursos clínicos, informes, constantes vitales, ordenes medicas actualizadas…” añade Díaz, que asegura que “además ahorramos tiempo y transcripciones erróneas”.

La App que han creado Mercè y Griselda recibe el nombre de ADIm (Atención Domiciliaria Integral móvil) y es compatible con los principales sistemas operativos móviles y es totalmente segura en el tratamiento de datos confidenciales (datos cifrados y con claves de acceso) y se puede inhabilitar a distancia por si se extravía.

“La necesidad de crear esta App surgió por el elevado número de pacientes que atendemos en el domicilio. Trabajamos con la historia clínica informatizada pero teníamos que conectar el ordenador desde el domicilio y era un proceso muy lento y muchas veces no se disponía de cobertura, no se cargaba bien la información…teníamos muchos problemas y al final no llevamos los ordenadores porque no eran prácticos”. Explica Manzano.

“La gran ventaja de esta App es que es mucho más fácil cargar la información de los pacientes que atendemos (curso clínico, constantes vitales, medicación…) registrar los datos de la visita, y, cuando llegamos al hospital, descargarlo y automáticamente se registra en la historia clínica del paciente”. Nos explica las enfermeras impulsoras de este proyecto.

Como he comentado, este proyecto me parece muy interesante y útil para las enfermeras que cuidan en los domicilios. Se ahorra mucho tiempo en no tener que volver a escribir toda la información del domicilio en el hospital. Además, se gana en seguridad, ya que toda la información se registra en el momento. Un ahorro de tiempo con los datos, que lo ganan las personas a las que cuidamos.

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Seguimos con la vitamina D

La editorial de la revista American Family Physicians que tradujimos en la anterior entrada ha tenido un éxito sin precedentes en este blog (más de ocho mil entradas en dos días) lo que denota un interés importante sobre el tema, y es que la vitamina D y la “epidemia” de su deficiencia, es como un […]

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Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D

Screnning y suplementación de vitamina D  en atención primaria: Es hora de frenar nuestro entusiasmo Tradución del editorial publicado en AFP por KENNETH W. LIN, MD, MPH. Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):226-227. La tendencia reciente en la determinación de vitamina D y en la administración de suplementos de esta vitamina, sugiere que los médicos y los pacientes creen […]

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Información , para qué?

Hace justo un mes la revista AMF anunciaba la creación de una página web por parte del ministerio de sanidad con el objetivo de proporcionar información sanitaria de calidad a pacientes y usuarios interesados. Era una broma. Lo que no es una broma es que la información sanitaria de calidad, en español y para pacientes, […]

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Desigualdades en Salud: la necesidad de una orientación comunitaria de la Atención Primaria

Esta fue una presentación atópica y distópica que se realizó en la mesa del PAPPS en el congreso nacional de medicina familiar y comunitaria en mayo del 2017.
El punto de partida es el siguiente: estando trabajando como residente de MFyC en Asturias en 1997 de repente pierdo el conocimiento. Y lo recupero veinte años más tarde. En el 2017. A los pocos días de recobrarlo Amando Martín Zurro me llama para hablar sobre desigualdades en una mesa en el congreso de la semFYC.
Estas podrían ser nuestras intuiciones de lo que ha pasado en estos veinte años y lo que se ha hecho (¿se ha hecho?) durante este tiempo para conseguir un mejor abordaje de las desigualdades desde la consulta de Atención Primaria.

Buenos días me llamo Rafa Cofiño y soy residente de Medicina de Familia en Asturias. Comencé mi formación en el año 1995. Estando en el último año de residencia, en 1997, recibí un golpe en la cabeza y he estado en un sueño profundo durante estos últimos veinte años.

Hace tres meses me he despertado de nuevo. Curiosamente al poco de despertarme recibí un mail de Amando Martín Zurro invitándome a participar hoy en esta mesa. El tema es muy sorprendente porque Martín Zurro para nosotros, en esa época de residentes, que para mi cabeza sigue estando muy cercana aunque cronológicamente ya ha pasado mucho tiempo. Pues para nosotros Martín Zurro era un libro y no una persona. Y debo confesar que en nuestras celebraciones de residentes, en esas horas remotas de la madrugada, entre los cánticos regionales y las exaltaciones de amistad, siempre gritábamos Viva la Atención Primaria y Martín Zurro. Esto es verídico.
Bien, pues como les decía al despertarme hace unos meses recibo la invitación de Amando para hablar hoy durante unos veinte minutos sobre Atención Primaria y Desigualdades en Salud. No sé si soy el más indicado para ello porque mi cabeza no funciona aún demasiado bien, y porque llevo veinte años soñando. Pero, obviamente, no pude decirle que no. De hecho me puse firme cuando leía el mail y mi pensamiento hacia un bucle diciendo sí, mi comandante, sí, mi comandante y de fondo sonaba el cántico aquel de viva la atención primaria y viva martín zurro.
Con la mayor humildad del mundo y habiéndoles expuesto el estado de mi situación física y mental, para que sirve de eximente, me permito hacerles algunas reflexiones sobre lo que espero habrán avanzado las cosas desde aquel lejano 1997 hasta el actual 2017. Lo hago, insisto, con la humildad de haber estado 20 años durmiendo y que la ultima vez que estuve en un congreso así, fue en el de Zaragoza cuando era R2 y siempre pensé que me moriría de verguenza de tener que hablar en público ya que soy heredero de una timidez, que no se si patológica, pero sí criminalmente vulgar (que dirían los Smiths).

Como mi cabeza, mi lenguaje y mi pulso no son muy correctos desde el golpe permitanme que lea el texto. He tratado de hacer unas diapositivas con el Harvard Graphics, pero me han dicho que ya no existe que ahora hay una cosa que se llama Power Point o Prezi o algo así que va directamente a través del ordenador. Como me siento un analfabeto al respecto, para no dar más muestras de mi torpeza, disculpenme si leo. Porque además les insisto que sufro de una timidez patológica y tendrían que haber pasado veinte años de verdad para que la hubiera vencido.

El análisis de lo que está pasando

Aunque llevo muchos años durmiendo creo que al día de hoy el análisis de situación se resume en dos frases:
_ La primera es que hay muchas personas que tienen muy complicado llegar a fin de mes. Y no me estoy refiriendo a Esperanza Aguirre.
_ La segunda es que es muy jodido el autocuidado cuando te levantas a las seis y te acuestas a las once y no has dejado de hacer cosas para los demás.

Cuando me desperté me comentaron que las desigualdades han aumentado y que estamos en medio de una crisis. Entiendo que no hay mucho que demostrar sobre que vivir en peores condiciones sociales hace que tu salud sea peor. Tengas una lumbalgia, un EPOC, infecciones de orina repetidas, una cardiopatía isquémica o te estés muriendo de un cáncer, te estés muriendo aunque no tengas nada o tengas una tristeza y una soledad de cuidadora de fondo.

Espero que no haya que contar nada diferente y que tenemos evidencia suficiente para entender cómo la forma de rozarnos o chocar contra las esquinas de nuestros barrios y nuestros códigos postales influye en nuestro bienestar.

Lo individual contextualizado desde la consulta

Han pasado veinte años. Espero que las personas y su contexto siguen siendo el elemento clave de la atención y de la práctica clínica cotidiana. Entiendo que, como ya decían grandes como Turabián y Pérez Franco, a finales de los 90, tengamos claro que lo más importante es pasar consulta mirando bien los contextos complejos donde las personas viven.

Espero que la atención esté centrada en escuchar y mirar detenidamente. Al paciente. No a esos ordenadores nuevos que ahora tenéis en consulta.

Espero que la narrativa de la enfermedad sea la de las personas y no la que nos impone esa secuencia a veces tiránica de los protocolos y de las pantallitas que hace que las vivencias o las expresiones que se salgan de lo que entendemos por normal y anormal nos suene a extraño y lo despejemos al saco de las tonterías.

Espero que nos hayamos puesto unas buenas gafas para mirar a las personas que tenemos enfrente en la consulta, unas buenas gafas de pasta violeta para pasar con consulta con perspectiva de género, de pasta violenta pero con unas buentes lentes progresivas con los ejes de edad, stuación geográfica y diferentes códigos postales, nivel educativo, clase social y diversidad funcional y orientación sexual.

Entiendo que en la consulta se explorarán ya de forma sistemática las condiciones sociales de las personas, donde y cómo viven, sus redes sociales y de apoyo, sus condiciones laborales existentes o no, sus afectividades y sus expectativas, sus redes y sus apoyos y sus riquezas y que la historia clínica electrónica facilitará una interfaz amable para entender y registrar esto y para utilizar e integrar herramientas para el abordaje familiar.

Espero que la gente no se ponga nerviosa ni se de codazos ni haya sonrisitas nerviosas cuando se dice genograma o biopsicosocial.

Entiendo que aquello de los diagnósticos sintomáticos se habrán superado y que no pondremos enfermedades raras e inventadas y que ya nos atreveremos con nombrar las causas de las causas y con los códigos  v  y con los códigos z. Obviamente es importante solucionar los síntomas, sois clinicos y clínicas, pero señalar sin miedo las causas de las causas.

Entiendo obviamente que habremos cuestionado y descartado muchas de las intervenciones preventivas individuales que se hacen de forma sistemática porque tienen poco impacto en la salud colectiva y porque quizás cuando las quitamos descubrimos que había tiempo para hacer más cosas.

Entiendo que ya habréis integrado en la consulta algunas preguntas sencillas como creo han hecho los canadienses, ¿tiene usted dificultades para llegar a fin de mes? O como decía Beatriz Arango – a quién le pedía ayuda para lo de hoy dada mi amnesia – ¿tienes usted dificultad para comprar este tratamiento?¿mueven con dificultad la cabeza cuando se habla de algo relacionado con dinero?

Entiendo que no hablaremos ahora de enfermos crónicos complejos sino personas con enfermedades crónicas complejas o, mejor aún, de la salud de las personas que viven en situación social compleja.

Entiendo que practicaremos el universalismo proporcional en las consultas. Esto es, dedicarle más tiempo a quien más lo necesita. Adaptar nuestra forma de preguntar, de mirar, de acompañar y de cuidar proporcionalmente a quién más lo necesita según esas gafas. Atender a todo el mundo bien pero con más esfuerzo linguistico, cultural, social y de compasión para aquellas que más lo necesitan.

Sí, espero que la compasión sea una asignatura de primero de medicina y de primero de enfermería, de farmacia, de fisioterapia y de trabajo socia y de más y más.

Entiendo por ello, y espero que veinte años después, el abordaje de los problemas de salud de nuestra población se estará haciendo de forma individual pero con mirada poblacional. Que se haga no sólo pensando cuántos vemos hoy sino pensando cuántos no hemos mirado y cuántos y cuántas deberíamos haber mirado mejor. A cuántos hemos dejado de ver o no van a venir nunca por el centro de salud.

Entiendo que los centros de salud ya tendrán una visión clara y un buen mapa de cuáles son los problemas reales de la comunidad y que se hayan definido abordajes y estrategias de atención poblacional en coordinación con otros agentes de la comunidad. Es decir espero que no tengamos no sólo claro qué hacer con María Teresa y su malestar, que es una, sino que sepamos qué hacer con las María Teresas de nuestros barrios y con sus malestares. Porque, seguro que ya habéis leido mucho a Geoffrey Rose, en todo este tiempo, los problemas no son individuales sino poblacionales.

Esto lo espero mucho, la verdad, que existan espacios de participación real de la comunidad, que no tienen porque ser liderados por el centro de salud, pero que sean espacios donde sí participen representantes del equipo.

Espero que os chifle hacer domicilios.

Equipo

Entiendo que trabajaréis en equipo. En mi tiempo -aunque en mi centro era un lujo el trabajo coordinado entre enfermería y medicina y trabajo social- mucha gente se quejaba de que la medicina y la enfermería iban en paralelo. Entiendo que se tendrán claras las funciones y que tendremos claro que para tener una Atención Primaria es necesario tener una Primaria Unida.

Entiendo también que la formación de Atención Primaria y de sus profesionales sea conjunta y que haya congresos únicos de Atención Primaria y no congresos fragmentados de medicina, de enfermería. ¿Esta sala estará no sólo llena de profesionales de medicina verdad?

Espero que ya no seguirán citando personas cada tres meses, cada seis meses, en los programas de crónicos para controlar unos factores de riesgo individuales que apenas se modificaban en lo individual y casi nada modificaban lo poblacional.

Espero que en la residencia sea imprescindible leer a Rose, y a Krieger, a Virchow y a Marmot pero sobre todo a Gloria Fuertes y a sus niños con eczema y ganglios de barrio,

Espero que no os hayáis convertido en grandes clínicos. Entendedme, por supuesto, espero que seais grandes clínicos y clínicas y me refiero que espero que os hayáis convertido en grandes generalistas que saben atender sin perder de vista la gran fotografía del escenario donde viven las personas.

Espero que hayáis contagiado a otras especialidades con esta perspectiva. Que otras especialistas de hospital chiflen pensando en trabajar con orientación y perspectiva de equidad y con el abordaje psicosocial. Y que no se diga eso de que la Medicina de Familia es una especialidad de personas porque todas son especialidades de personas. Y yo quiero que quienes me vean en el hospital ahora que ya soy viejecito y pluripatotodo me vean como persona y no como el de la 717.

Formación

Espero que nos hayamos formado algo más en antropología, en epidemiología y medicina social. Me acuerdo que mi hermana siempre se reía de mí por todo lo que tenía que repasar algunos temas y me decía si con seis años de carrera no servían, si realmente tanto habían cambiado las cosas. Y me acuerdo que algún compañero me decía que las cosas no cambiaban tanto, que lo que cambiaban mucho eran los programas formativos de la industria.

Entiendo que la visita médica de la industria ya no exista y que sea una formación ofrecida neutra, de forma independiente y con decisiones cargadas de sentido -que decía Neruda- por nuestro Sistema Público. Y voy a decirlo otra vez pronunciando las tres palabras: nuestro Sistema Público. Y también entiendo y espero que algunos compañeros y compañeras que trabajaban para la industria les haya contratado la administración para ofrecer formación rigurosa e independiente desde dentro del sistema público.

Espero, esto ya lo habréis conseguido hace varios años estoy seguro, que los congresos ya no estarán financiados por la industria, claro.

Espero que la educación para la salud que se haga sea realmente empoderadora y basada en abordar los determinantes de la salud. Entiendo que la gran mayoría de los centros de salud ya tengáis grupos para el abordaje de los malestares y para facilitar el empoderamiento real del autocuidado que supone ir a la causas de las causas.

Espero que los residentes de familia no lleguen al centro de salud preguntando solo dónde está el ecógrafo (Juan Luis dixit) sino que también pregunten donde está el despacho de trabajo social y donde y cuando me van a formar en educación para la salud con metodologia de aprendizaje significativo.

Mirada poblacional

Espero, como decía antes, que el centro de salud participará de forma activa en procesos comunitarios que se estén desarrollando fuera del centro. Y que la comunitaria no se confunda en hacer lo mismo que no deberíamos hacer en consulta pero haciéndolo en una carpa o al aire libre.

Espero que los equipos directivos sepan de personas y de poblaciones y de determinantes sociales y que tengan claro que lo que más influye en la salud de un territorio es lo que está fuera del centro de salud. Y que miren al hospital claro, pero que las gerencias sobre todo miren al ayuntamiento y a los otros agentes de salud de la comunidad. Y que sean buenos promotores de la salud para la población y también para vosotras y que generen entornos dodne se pueda trabajar en las mejores condiciones posibles.

Espero que tengamos dispositivos asistenciales flexibles y ágiles para adaptarnos a las necesidades de los olvidados de los olvidados.

Espero que tengáis tiempo para algunas de las cosas anteriores, sobre todo para atender con dignidad a los que nos morimos y a las más tristes de las tristes, que tengáis tiempo y tiempo de calidad para no hacer pijadas sino para hacer cosas de verdad.

Espero que hagamos abogacía y que la atención sea siempre universal y proporcional a las necesidades de las que más lo necesiten. Y que si en algun momento hay algún real decreto que niegue la universalidad os hayáis sabido rebelar contra él y tirar piedras contra los tiranos.

Y espero, sobre todo, compañeras y compañeros que no os hayáis quedado tan dormidas como yo durante estos veinte años, y que al menos como yo durante este tiempo sí hayáis soñado, con minúsculas y mayúsuclas. Que no hayáis perdido la esperanza y que sigáis empeñadas en trabajar por una Atención Primaria orientada a las personas y las poblaciones y con una orientación hacia los determinantes sociales y la equidad.

Madrid, mayo 2017

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El peso de la Atención Primaria ( y III)

Entre los galardonados con la Medalla de Andalucía de 2018 se encuentra el Equipo Multidisciplinar de Ingeniería Tisular del Hospital Virgen de las Nieves de Granada; así mismo se otorgó el título de Hijo Predilecto de Andalucía al Doctor Guillermo Antignolo, Director de la Unidad de Medicina Materno Fetal, Genética y Reproducción del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. A lo largo de los más de 30 años de existencia, estos reconocimientos se han concedido a cantantes, poetas, políticos, actores y deportistas diversos, con una representación no exigua del mundo sanitario:cardiólogos, psiquiatras, ginecólogos, cirujanos…En ninguna ocasión ha sido concedido a algún profesional o algún centro de Atención Primaria. Razones para esto último no faltan. La Junta de Andalucía podría presumir de haber sido de las primeras instituciones de España en poner en marcha la reforma de la Atención Primaria en los años 80; centros como el de Cartuja, que llevan desde entonces prestando una atención encomiable a poblaciones muy poco favorecidas en el reparto de la riqueza y las oportunidades: no aparecen en prensa, no realizan cirugías al borde de lo imposible, no descubren extrañas mutaciones en pequeños roedores, pero son imprescindibles para sus pacientes cada día. Como Cartuja hay muchos otros centros y profesionales, de medicina y enfermería, que cada día realizan esa labor esencial de atender en el domicilio de las casas, en la humilde consulta de un consultorio rural, en la calle si se tercia.
Andalucía podría presumir de ello pero no lo hace. Como no lo hace ninguna otra comunidad autónoma, ni el Ministerio de Sanidad, ni reparan en ello ninguno de los ostentosos galardones que salpican la geografía, desde el ahora llamado Princesa de Asturias al Rey Jaime I.
La Atención Primaria es invisible para medios de comunicación, escritores, artistas , políticos y por supuesto galardones. Ese es el peso (también) de la Atención primaria.
Por supuesto en buena parte es consecuencia de la falta de interés y compromiso con ella de las diferentes autoridades sanitarias  que hemos sufrido a lo largo de todas estas décadas, y cuya mejor demostración ( como señala Javier Padilla) son las declaraciones del actual Director General de Asistencia Sanitaria del Servicio Madrileño de Madrid, César Pascual: “Si esto no se estuviera grabando diría que la Atención Primaria tiene que desaparecer”.
Sin duda es también consecuencia de una sociedad que ante la “ciencia” y los avances tecnológicos presta la atención embobada de las vacas al tren: hace unas semanas en el programa A Vivir que son dos días, el conocido divulgador científico Pere Estupiñà se mostraba entusiasmado ante el “temazo” (sic) de los apasionantes experimentos realizados en el hospital Vall d’hebrón sobre gases intestinales, y que permiten conocer el flujo del aroma del ajo a través del organismo, desde que entra en nuestro tubo digestivo hasta que es exhalada por los pulmones dando ese inconfundible aroma a nuestro aliento.
Si bien todas estas muestras de la estupidez humana influyen de forma determinante en la invisibilidad de la Atención Primaria no son la única causa. Como es habitual, Javier Padilla acierta plenamente al argumentar en el imprescindible Colectivo Silesia que el problema de la AP no es “solo” un problema presupuestario, sino fundamentalmente de reconocimiento, para cuyo abordaje se precisan soluciones transformadoras de ese reconocimiento.
Para alcanzar ese reconocimiento la Atención Primaria está sola: si espera la llegada de algún mesías, de algún político capaz de despertarla y colocarla donde merece puede darse por muerta.
Solo desde ella, desde los relatos vitales de sus profesionales puede armarse un discurso capaz de convertir lo invisible en relevante: como hizo de forma magnífica Fernando Fabiani en el mismo programa en que el divulgador Estupiñà hablaba del fascinante gas intestinal y los aromas del ajo.
El contenido del trabajo en Atención primaria es infinitamente más variado, asombroso y apasionante que el de cualquier otra especialidad, porque por ella pasa nada más ( y nada menos) que la vida de las personas, llena de grandezas y miserias.

Lo que queda es acertar a comunicarlo.

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El peso de la Primaria (II)


Sin un presupuesto que lo respalde ninguna prioridad sanitaria es real: es solo una entelequia, una carta a los Reyes Magos, una declaración de meras intenciones…
Cuando se formula esa manida y ya muy cansina afirmación de que un sistema sanitario basado en Atención Primaria alcanza mejores resultados en salud y equidad a un menor coste se suele “olvidar” la segunda parte de la sentencia que tan lúcidamente formuló Barbara Starfield: la Atención Primaria que consigue esos resultados no es cualquier Atención primaria, no basta el nombre, sino que es aquella que es accesible, que atiende todos los problemas de salud de los pacientes, que coordina toda la asistencia que se presta en el sistema sanitario, y que da atención centrada en personas y no en enfermedades cónicas “interesantes” desde la cuna a la tumba ( o mejor dicho a la cuña, porque cada vez se acompaña menos en los últimos momentos).
Si no se cumplen esos cuatro atributos la Atención Primaria falla, no funciona, es indiferente que exista.
Por eso a la pregunta de cuál es el porcentaje de gasto sanitario que debe asignarse a la AP es ridículo entrar en el debate de si debe ser el 10, el 20, o el 50%.
El primer indicador claro que nos aproxima a la cuestión es si al menos ese porcentaje se mantiene estable o crece cada año (algo que debería ser una exigencia puesto que todos los sistemas priman el gasto hospitalario, con las consecuencias que comentábamos en el último post)
Pero el indicador más importante de si el gasto en AP es el adecuado o no es analizar si cumple o no con sus atributos. Y siempre que no lo cumpla el porcentaje será insuficiente.
Cuando los pacientes son atendidos cada 4 minutos (como en Andalucía y otras comunidades autónomas) y se atienden 75 pacientes en un día, nadie en su sano juicio puede pensar, y menos decir, que se está prestando una Atención Primaria de calidad; cuando no se sustituye a un médico de baja, o de curso o de vacaciones, y se derivan sus pacientes al médico de la puerta de al lado, como si fueran batidos que hay que envasar, no puede defenderse que el gasto en AP es el adecuado; cuando se fomenta el cambio continuado de médico de referencia (con contratos de horas que concluyen el viernes para volver a comenzar el lunes), con continuados procesos de acoplamiento, movilidad interna , traslado y vuela a empezar, no puede afirmarse que le preocupa a un servicio de salud la continuidad.
De nuevo los datos de Juan Simó son muy ilustrativos: cuando se observa que el crecimiento de médicos de familia pasó de un índice de 100 en 2004 a 113,16 en 2013, mientras que el de médicos hospitalarios pasó de 100 a 163,7 ¿Puede justificarse esa diferencia y seguir diciendo que la Atención Primaria es el centro del sistema?
Eso tan despreciado por los políticos de todo signo y color, por los “comunicadores” de todo medio y formato, eso que sucede cuando una persona escucha y otra comunica su preocupación, su dolor, su tristeza, es el instrumento esencial en Atención Primaria, el más valioso, rentable y necesario en un sistema sanitario; es el equivalente al ecocardiógrafo para el cardiólogo, el endoscopio para el digestivo, la Resonancia Magnética del neurocirujano
Ninguno de ellos toleraría que le presionaran para aumentar su productividad, obligándoles a realizar su trabajo sin contar con los instrumentos que consideran esenciales; los profesionales de la AP españoles, sin embargo, sí. En Reino Unido el Royal College of General Practitioner exigió en 2015 8.000 nuevas plazas solo de médicos generales. Aquí aún estamos esperando la exigencia al respecto de sociedades científicas y colegios profesionales.
Cualquier político se sonrojaría al comprobar que sus especialistas carecen del instrumental que en cambio tiene la comunidad autónoma de al lado: si no es sí, ¿por qué compiten todos por tener su propia unidad de cirugía cardiaca o de trasplante hepático? Y sin embargo les trae sin cuidado que la atención más determinante (la que podría suponer que personas que necesitan atención altamente especializada no la reciban y que otros sin trastornos de ningún tipo acaben enfermos por intervenciones sanitarias innecesarias y dañinas) sea realizada de cualquier forma, como si en vez de a personas se estuviera atendiendo a corderos.
El algodón no engaña a la hora de comprobar si el azulejo está sucio: para comprobar si la inversión en AP es suficiente basta por pasarse por un centro de salud y ver lo que ocurre.

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El peso de la Atención Primaria (I)


Determinar cual es el porcentaje que un sistema sanitario debería asignar a la Atención Primaria es tarea similar a la búsqueda del Santo Grial. Entre otras razones porque cada uno de ellos tiene diferentes interpretaciones de lo que es Atención Primaria e incluye diferentes conceptos presupuestarios en ella (el más simple, incluir o no el gasto en prescripción farmacéutica). Por ejemplo los datos de la OCDE diferencian entre gasto intra y extrahospitalario, lo que también da idea de hasta qué punto valoran la Atención Primaria. Hace unos días el grupo parlamentario de Podemos presentó una moción en el Parlamento de Andalucía en la que instaba al Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía a “que la atención primaria de salud sea la columna principal del Sistema Sanitario Público de Andalucía, fijando para ello un suelo de inversión en atención primaria de salud del 18% en 2020 y del 20% en 2022 para el incremento de los recursos necesarios para la Estrategia de la Renovación de la Atención Primaria en Andalucía”.
La respuesta de dicho Consejo de gobierno no tiene desperdicio: “ a nivel presupuestario el peso de la Atención Primaria en Salud en 2018 en el SAS ( Servicio Andaluz de Salud) es del 16,09% sin gasto en farmacia (recetas) y del 35,13 con farmacia prescrita en Atención Primaria…No existe una referencia nacional o internacional contrastada sobre cual es el porcentaje óptimo de gasto sanitario en Atención Primaria Sanitaria respecto al global del gasto sanitario. Documentos expertos lo cifran entre un 15% y un 20% en Sistemas de Salud Universales basados en Atención Primaria”.
Al margen de emplear términos desconocidos en la escena internacional (Atención Primaria Sanitaria), la respuesta institucional plantea un oxímoron: por un lado no hay una referencia nacional o internacional sobre el porcentaje óptimo de gasto en AP, pero a la vez los “documentos expertos” ( sea esto lo que sea) lo cifran entre un 15 y un 20% en Sistemas universales basados en AP. Pero ¿cuáles son éstos?  Uno pensaría que el National Health Service británico sería el paradigma de éstos. Pero el porcentaje en él de gasto en ese sentido era del 8,5% en 2015, aspirando el Royal College ofGeneral Practitioner al 11% para el 2017.  ¿Cuáles son esos documentos expertos? Curiosamente los que sitúan el gasto deseable en lo que el decisor destina ( 16,09%, entre 15 y 20).
Iinvierten menos los británicos en Atención Primaria que en Andalucía? No, simplemente miden diferentes cosas, entre otras razones porque allí los médicos generales no son profesionales asalariados dependientes del Sistema Nacional de Salud.
Hoy Azeem Majeed, el Director del Primary Care Centre del Imperial College señalaba en Twitter: “una AP mejor financiada descargaría la presión sobre el resto del sistema sanitario. En los últimos años hemos visto la tendencia opuesta. , con una proporción decreciente del presupuesto destinado a AP”. En todas partes el hecho de que decrezca el porcentaje de presupuesto destinado a APsupone por tanto un deterioro en este nivel asistencial.
El gasto en AP en el conjunto del estado en comparación con el gasto del año 2002 ( tomado como referencia) ha ido decreciendo año tras año desde 2008 y de manera mucho mayor que en el resto en Andalucía, donde la boca de la serpiente ( como señala Juan Simó) se abre más que nunca. Decrecimiento en años en que el gasto sanitario global decrecía de forma generalizada por la crisis y los recortes.
Un argumento habitualmente empleado para justificarlo es que inevitablemente el hospital consume más recursos. No se cuestiona si ese gasto es realmente necesario; sin embargo según el documento del Institute of Medicine americano más de un tercio del gasto sanitario; sin embargo el mayor determinante del gasto sanitario es dependiente de la tecnología, ubicada abrumadoramente en los hospitales.
Pierardpublicó en Health Policy un interesante trabajo en que comparaba los resultados en salud de regiones canadienses en función de que la inversión fuera dirigida a médicos de hospitales o de AP. La mortalidad era mayor en las regiones que invertían en especialistas hospitalarios. Orientar la inversión hacia hospitales en lugar de hacia la AP aumenta la mortalidad como ya demostraron Shi, Macinko y Starfield.
Invertir en hospitales y no en Atención Primaria es una iniciativa política legítima. Lo que no lo es disfrazarlo de que, a la vez,  la AP es una prioridad.

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El consejo asesor de sanidad : el modelo Bertín


La elección del Consejo Asesor de Sanidad ha causado profunda irritación en múltiples sectores. No encuentro la razón.
Doña Dolors Montserrat cumple a la perfección el perfil de máximo responsable de la sanidad según las designaciones previas de socialistas y populares: alguien cuyo conocimiento sobre la materia tiende a cero. Sin embargo hay que reconocer que no alcanza doña Dolors el nivel exquisito de ignorancia de su antecesora, doña Ana Mato Haciendo Cosas.
Fiel a su tiempo, la señora ministra emplea el modelo de comunicación del gusto de la gente de hoy: el modelo Bertín. Así, ha citado en su casa a un selecto grupo de amigos y conocidos, directamente o a por intermedio de otros, con el que departir amigablemente (aunque por ahora no elaboren patéticos sofritos a la vista de la anfitriona, aunque todo se andará).
Entre lo que ha generado mayor irritación es esa fotografía de familia en donde las mujeres son tan excepcionales como Wally en sus tebeos. Algo perfectamente normal si nos atenemos a la consideración que tiene la mujer, su papel y sus retribuciones, no solo para el señor presidente del gobierno, sino sobre todo para las señoras diputadas de su partido.
La segunda crítica viene de la mano del exceso de viejunos señorones que participan en la fiesta, mucho de ellos procedentes de aseguradoras u hospitales privados y la industria farmacéutica. Pero es muy probable que la señora Ministra, en su desconocimiento del sector, recurrió a alguno de sus cortesanos, compañeros de gabinete o al propio presidente, quien probablemente le diría: “no te compliques Dolores, echa mano del librito de ASISA que ahí vienen todos. Por cierto hay un tipo buenísimo que me quitó las durezas”. 
La señora Monstserrat , con buen criterio, posiblemente confrontaría la información con otras fuentes, porque los consejos del presidente ya se sabe que son oscuros y a veces discutibles.Y así integró con maestría todo tipo de presidente de colegio profesional con reconocidos estrategas del seguro privado, aderezado con alguna honrosa excepción, que se desconoce hasta qué punto estarán a gusto en semejante compañía. Pero al igual que don Bertín no puede resistirse a su naturaleza y reitera sus invitaciones a conocidos intelectuales de nuestra época,como Joaquín o los Moranco, (quienes elaboran solventes argumentaciones mientras paralizan gallinas), doña Dolors no ha podido resistirse a la tentación de invitar a expertos mundiales en materia de Health Policy, Determinants of health o Performance Indicators. Gente tan versada en la materia como Ruth Beitia, olímpica saltadora de altura ( a la que imaginamos leyendo Health Affair entre salto y salto); o ese dicharachero comunicador,el inefable doctor Bartolomé Beltrán, entre cuyos méritos se encuentra el dirigir los servicios médicos de Atresmedia. Sin olvidar dos insignes “ex” que deben estar ahí para aportar evidencias sobre lo que comporta dejar de ser algo: doña Cristina Garmendia y don Máximo González Jurado.
Pero para que este nuevo reality tuviera verdadero impacto y pudiera competir de verdad con Mi casa es la tuya, se necesitaba una estrella mediática, y para ello nada mejor que fichar  un galáctico tipo MBappé, en la persona del Dr.Valentín Fuster ,el Minority Report de la medicina ,para quien se cumple plenamente el aforismo sarcástico de Petr Skrabanek de que “estamos sanos porque no nos hacen suficientes pruebas”.
Sin duda con estos contertulios el Consejo Asesor alcanzará un alto share de pantalla social, fomentando el empleo de fármacos y la realización de chequeos hasta en el vientre materno, mientras recomiendan con entusiasmo desgravar  seguros privados a la búsqueda de esa meta largamente acariciada: que al menos el 50% del gastosanitario sea privadoo en 20-20.
Pero lo más hilarante del asunto es la queja airada del Partido Socialista, respecto a que la representación de la Atención Primaria es mínima en el Consejo. Como si eso importara mucho a su partido en los territorios donde gobierna o ha gobernado, donde a la Atención Primaria no la detecta “el radar”al que tan aficionados son.
¿Alguien cree que si el partido socialista creara un consejo asesor estaría mejor representada la Atención Primaria?
Bertín triunfa porque se identifica con los gustos de la gente. El Consejo Asesor de Sanidad no podía representar mejor el modelo de sanidad del partido del gobierno. Y éste está ahí porque al final no hacemos nada por evitarlo.

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