Desigualdades en Salud: la necesidad de una orientación comunitaria de la Atención Primaria

Esta fue una presentación atópica y distópica que se realizó en la mesa del PAPPS en el congreso nacional de medicina familiar y comunitaria en mayo del 2017.
El punto de partida es el siguiente: estando trabajando como residente de MFyC en Asturias en 1997 de repente pierdo el conocimiento. Y lo recupero veinte años más tarde. En el 2017. A los pocos días de recobrarlo Amando Martín Zurro me llama para hablar sobre desigualdades en una mesa en el congreso de la semFYC.
Estas podrían ser nuestras intuiciones de lo que ha pasado en estos veinte años y lo que se ha hecho (¿se ha hecho?) durante este tiempo para conseguir un mejor abordaje de las desigualdades desde la consulta de Atención Primaria.

Buenos días me llamo Rafa Cofiño y soy residente de Medicina de Familia en Asturias. Comencé mi formación en el año 1995. Estando en el último año de residencia, en 1997, recibí un golpe en la cabeza y he estado en un sueño profundo durante estos últimos veinte años.

Hace tres meses me he despertado de nuevo. Curiosamente al poco de despertarme recibí un mail de Amando Martín Zurro invitándome a participar hoy en esta mesa. El tema es muy sorprendente porque Martín Zurro para nosotros, en esa época de residentes, que para mi cabeza sigue estando muy cercana aunque cronológicamente ya ha pasado mucho tiempo. Pues para nosotros Martín Zurro era un libro y no una persona. Y debo confesar que en nuestras celebraciones de residentes, en esas horas remotas de la madrugada, entre los cánticos regionales y las exaltaciones de amistad, siempre gritábamos Viva la Atención Primaria y Martín Zurro. Esto es verídico.
Bien, pues como les decía al despertarme hace unos meses recibo la invitación de Amando para hablar hoy durante unos veinte minutos sobre Atención Primaria y Desigualdades en Salud. No sé si soy el más indicado para ello porque mi cabeza no funciona aún demasiado bien, y porque llevo veinte años soñando. Pero, obviamente, no pude decirle que no. De hecho me puse firme cuando leía el mail y mi pensamiento hacia un bucle diciendo sí, mi comandante, sí, mi comandante y de fondo sonaba el cántico aquel de viva la atención primaria y viva martín zurro.
Con la mayor humildad del mundo y habiéndoles expuesto el estado de mi situación física y mental, para que sirve de eximente, me permito hacerles algunas reflexiones sobre lo que espero habrán avanzado las cosas desde aquel lejano 1997 hasta el actual 2017. Lo hago, insisto, con la humildad de haber estado 20 años durmiendo y que la ultima vez que estuve en un congreso así, fue en el de Zaragoza cuando era R2 y siempre pensé que me moriría de verguenza de tener que hablar en público ya que soy heredero de una timidez, que no se si patológica, pero sí criminalmente vulgar (que dirían los Smiths).

Como mi cabeza, mi lenguaje y mi pulso no son muy correctos desde el golpe permitanme que lea el texto. He tratado de hacer unas diapositivas con el Harvard Graphics, pero me han dicho que ya no existe que ahora hay una cosa que se llama Power Point o Prezi o algo así que va directamente a través del ordenador. Como me siento un analfabeto al respecto, para no dar más muestras de mi torpeza, disculpenme si leo. Porque además les insisto que sufro de una timidez patológica y tendrían que haber pasado veinte años de verdad para que la hubiera vencido.

El análisis de lo que está pasando

Aunque llevo muchos años durmiendo creo que al día de hoy el análisis de situación se resume en dos frases:
_ La primera es que hay muchas personas que tienen muy complicado llegar a fin de mes. Y no me estoy refiriendo a Esperanza Aguirre.
_ La segunda es que es muy jodido el autocuidado cuando te levantas a las seis y te acuestas a las once y no has dejado de hacer cosas para los demás.

Cuando me desperté me comentaron que las desigualdades han aumentado y que estamos en medio de una crisis. Entiendo que no hay mucho que demostrar sobre que vivir en peores condiciones sociales hace que tu salud sea peor. Tengas una lumbalgia, un EPOC, infecciones de orina repetidas, una cardiopatía isquémica o te estés muriendo de un cáncer, te estés muriendo aunque no tengas nada o tengas una tristeza y una soledad de cuidadora de fondo.

Espero que no haya que contar nada diferente y que tenemos evidencia suficiente para entender cómo la forma de rozarnos o chocar contra las esquinas de nuestros barrios y nuestros códigos postales influye en nuestro bienestar.

Lo individual contextualizado desde la consulta

Han pasado veinte años. Espero que las personas y su contexto siguen siendo el elemento clave de la atención y de la práctica clínica cotidiana. Entiendo que, como ya decían grandes como Turabián y Pérez Franco, a finales de los 90, tengamos claro que lo más importante es pasar consulta mirando bien los contextos complejos donde las personas viven.

Espero que la atención esté centrada en escuchar y mirar detenidamente. Al paciente. No a esos ordenadores nuevos que ahora tenéis en consulta.

Espero que la narrativa de la enfermedad sea la de las personas y no la que nos impone esa secuencia a veces tiránica de los protocolos y de las pantallitas que hace que las vivencias o las expresiones que se salgan de lo que entendemos por normal y anormal nos suene a extraño y lo despejemos al saco de las tonterías.

Espero que nos hayamos puesto unas buenas gafas para mirar a las personas que tenemos enfrente en la consulta, unas buenas gafas de pasta violeta para pasar con consulta con perspectiva de género, de pasta violenta pero con unas buentes lentes progresivas con los ejes de edad, stuación geográfica y diferentes códigos postales, nivel educativo, clase social y diversidad funcional y orientación sexual.

Entiendo que en la consulta se explorarán ya de forma sistemática las condiciones sociales de las personas, donde y cómo viven, sus redes sociales y de apoyo, sus condiciones laborales existentes o no, sus afectividades y sus expectativas, sus redes y sus apoyos y sus riquezas y que la historia clínica electrónica facilitará una interfaz amable para entender y registrar esto y para utilizar e integrar herramientas para el abordaje familiar.

Espero que la gente no se ponga nerviosa ni se de codazos ni haya sonrisitas nerviosas cuando se dice genograma o biopsicosocial.

Entiendo que aquello de los diagnósticos sintomáticos se habrán superado y que no pondremos enfermedades raras e inventadas y que ya nos atreveremos con nombrar las causas de las causas y con los códigos  v  y con los códigos z. Obviamente es importante solucionar los síntomas, sois clinicos y clínicas, pero señalar sin miedo las causas de las causas.

Entiendo obviamente que habremos cuestionado y descartado muchas de las intervenciones preventivas individuales que se hacen de forma sistemática porque tienen poco impacto en la salud colectiva y porque quizás cuando las quitamos descubrimos que había tiempo para hacer más cosas.

Entiendo que ya habréis integrado en la consulta algunas preguntas sencillas como creo han hecho los canadienses, ¿tiene usted dificultades para llegar a fin de mes? O como decía Beatriz Arango – a quién le pedía ayuda para lo de hoy dada mi amnesia – ¿tienes usted dificultad para comprar este tratamiento?¿mueven con dificultad la cabeza cuando se habla de algo relacionado con dinero?

Entiendo que no hablaremos ahora de enfermos crónicos complejos sino personas con enfermedades crónicas complejas o, mejor aún, de la salud de las personas que viven en situación social compleja.

Entiendo que practicaremos el universalismo proporcional en las consultas. Esto es, dedicarle más tiempo a quien más lo necesita. Adaptar nuestra forma de preguntar, de mirar, de acompañar y de cuidar proporcionalmente a quién más lo necesita según esas gafas. Atender a todo el mundo bien pero con más esfuerzo linguistico, cultural, social y de compasión para aquellas que más lo necesitan.

Sí, espero que la compasión sea una asignatura de primero de medicina y de primero de enfermería, de farmacia, de fisioterapia y de trabajo socia y de más y más.

Entiendo por ello, y espero que veinte años después, el abordaje de los problemas de salud de nuestra población se estará haciendo de forma individual pero con mirada poblacional. Que se haga no sólo pensando cuántos vemos hoy sino pensando cuántos no hemos mirado y cuántos y cuántas deberíamos haber mirado mejor. A cuántos hemos dejado de ver o no van a venir nunca por el centro de salud.

Entiendo que los centros de salud ya tendrán una visión clara y un buen mapa de cuáles son los problemas reales de la comunidad y que se hayan definido abordajes y estrategias de atención poblacional en coordinación con otros agentes de la comunidad. Es decir espero que no tengamos no sólo claro qué hacer con María Teresa y su malestar, que es una, sino que sepamos qué hacer con las María Teresas de nuestros barrios y con sus malestares. Porque, seguro que ya habéis leido mucho a Geoffrey Rose, en todo este tiempo, los problemas no son individuales sino poblacionales.

Esto lo espero mucho, la verdad, que existan espacios de participación real de la comunidad, que no tienen porque ser liderados por el centro de salud, pero que sean espacios donde sí participen representantes del equipo.

Espero que os chifle hacer domicilios.

Equipo

Entiendo que trabajaréis en equipo. En mi tiempo -aunque en mi centro era un lujo el trabajo coordinado entre enfermería y medicina y trabajo social- mucha gente se quejaba de que la medicina y la enfermería iban en paralelo. Entiendo que se tendrán claras las funciones y que tendremos claro que para tener una Atención Primaria es necesario tener una Primaria Unida.

Entiendo también que la formación de Atención Primaria y de sus profesionales sea conjunta y que haya congresos únicos de Atención Primaria y no congresos fragmentados de medicina, de enfermería. ¿Esta sala estará no sólo llena de profesionales de medicina verdad?

Espero que ya no seguirán citando personas cada tres meses, cada seis meses, en los programas de crónicos para controlar unos factores de riesgo individuales que apenas se modificaban en lo individual y casi nada modificaban lo poblacional.

Espero que en la residencia sea imprescindible leer a Rose, y a Krieger, a Virchow y a Marmot pero sobre todo a Gloria Fuertes y a sus niños con eczema y ganglios de barrio,

Espero que no os hayáis convertido en grandes clínicos. Entendedme, por supuesto, espero que seais grandes clínicos y clínicas y me refiero que espero que os hayáis convertido en grandes generalistas que saben atender sin perder de vista la gran fotografía del escenario donde viven las personas.

Espero que hayáis contagiado a otras especialidades con esta perspectiva. Que otras especialistas de hospital chiflen pensando en trabajar con orientación y perspectiva de equidad y con el abordaje psicosocial. Y que no se diga eso de que la Medicina de Familia es una especialidad de personas porque todas son especialidades de personas. Y yo quiero que quienes me vean en el hospital ahora que ya soy viejecito y pluripatotodo me vean como persona y no como el de la 717.

Formación

Espero que nos hayamos formado algo más en antropología, en epidemiología y medicina social. Me acuerdo que mi hermana siempre se reía de mí por todo lo que tenía que repasar algunos temas y me decía si con seis años de carrera no servían, si realmente tanto habían cambiado las cosas. Y me acuerdo que algún compañero me decía que las cosas no cambiaban tanto, que lo que cambiaban mucho eran los programas formativos de la industria.

Entiendo que la visita médica de la industria ya no exista y que sea una formación ofrecida neutra, de forma independiente y con decisiones cargadas de sentido -que decía Neruda- por nuestro Sistema Público. Y voy a decirlo otra vez pronunciando las tres palabras: nuestro Sistema Público. Y también entiendo y espero que algunos compañeros y compañeras que trabajaban para la industria les haya contratado la administración para ofrecer formación rigurosa e independiente desde dentro del sistema público.

Espero, esto ya lo habréis conseguido hace varios años estoy seguro, que los congresos ya no estarán financiados por la industria, claro.

Espero que la educación para la salud que se haga sea realmente empoderadora y basada en abordar los determinantes de la salud. Entiendo que la gran mayoría de los centros de salud ya tengáis grupos para el abordaje de los malestares y para facilitar el empoderamiento real del autocuidado que supone ir a la causas de las causas.

Espero que los residentes de familia no lleguen al centro de salud preguntando solo dónde está el ecógrafo (Juan Luis dixit) sino que también pregunten donde está el despacho de trabajo social y donde y cuando me van a formar en educación para la salud con metodologia de aprendizaje significativo.

Mirada poblacional

Espero, como decía antes, que el centro de salud participará de forma activa en procesos comunitarios que se estén desarrollando fuera del centro. Y que la comunitaria no se confunda en hacer lo mismo que no deberíamos hacer en consulta pero haciéndolo en una carpa o al aire libre.

Espero que los equipos directivos sepan de personas y de poblaciones y de determinantes sociales y que tengan claro que lo que más influye en la salud de un territorio es lo que está fuera del centro de salud. Y que miren al hospital claro, pero que las gerencias sobre todo miren al ayuntamiento y a los otros agentes de salud de la comunidad. Y que sean buenos promotores de la salud para la población y también para vosotras y que generen entornos dodne se pueda trabajar en las mejores condiciones posibles.

Espero que tengamos dispositivos asistenciales flexibles y ágiles para adaptarnos a las necesidades de los olvidados de los olvidados.

Espero que tengáis tiempo para algunas de las cosas anteriores, sobre todo para atender con dignidad a los que nos morimos y a las más tristes de las tristes, que tengáis tiempo y tiempo de calidad para no hacer pijadas sino para hacer cosas de verdad.

Espero que hagamos abogacía y que la atención sea siempre universal y proporcional a las necesidades de las que más lo necesiten. Y que si en algun momento hay algún real decreto que niegue la universalidad os hayáis sabido rebelar contra él y tirar piedras contra los tiranos.

Y espero, sobre todo, compañeras y compañeros que no os hayáis quedado tan dormidas como yo durante estos veinte años, y que al menos como yo durante este tiempo sí hayáis soñado, con minúsculas y mayúsuclas. Que no hayáis perdido la esperanza y que sigáis empeñadas en trabajar por una Atención Primaria orientada a las personas y las poblaciones y con una orientación hacia los determinantes sociales y la equidad.

Madrid, mayo 2017

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En la cabecera de Silesia cada ocho horas

 

Uno siempre se queda en algunos momentos de aquellos años en que fue residente. El período aquel se nos queda como una brecha en el hipocampo. Y el tiempo tiene desde entonces una elasticidad extraña. Más que elasticidad, tenacidad. Esa disonancia entre todo lo que ocurrió hace miles de años y parece que no son tantos y viceversa. Esa disonancia entre los cuerpos que ya no son los mismos ni siquiera las ideas o los mundos que los habitaron. Pero sin ser los mismos se van acumulando – ángelgonzalianamente- unos tras otros para llegar a ser el que se es ahora.
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Conocí a Juan Gérvas y a Mercedes Pérez cuando me invitaron a hacer una exposición breve en los seminarios de innovación de atención primaria en el 2008. Grandes años de crecimiento y aprendizajes. Tuve la oportunidad de cenar algo con ellos en la plaza de Santa Ana, en el encuentro causal que se solía hacer el día antes de los seminarios. Paseando, de vuelta por la noche, les preguntaba por el Equipo CESCA. Les comenté que valoraba muy importante todo el trabajo de formación, sensibilización y divulgación que estaban realizando. Les comenté que desde luego que todo eso son formas de “acción” (escuché decir a Joan Carles March hace unos meses que pensar es una forma -y muy importante- de actuar) , pero les preguntaba si no había nadie en CESCA que hubiera trabajado en transformar, desde dentro del sistema, estructuras de la administración, del sistema sanitario. Desde estructuras de poder. Que todos éramos trabajadores públicos pero mucha de nuestra abogacía se hacía desde fuera del sistema.
Me contestaron que sí, que hubo gente que se había dedicado a ello pero que se habían quemado o que no habían salido las cosas como se había pensado.
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Nunca como en este momento de la historia, las generaciones de profesionales de ciencias de la salud que finalizan su formación, habían acumulado tantos terabytes de conocimiento, emociones, habilidades o experiencias. Quizás habría que ser más precisos en detallar qué de cuánto, si los conocimientos superan a las habilidades y qué tipo de conocimientos.
También sería preciso describir qué nos hemos perdido tras estudiar cuatro, cinco, seis años e incorporar ciertos conocimientos. Qué han sacado de sus/nuestras cabezas para meter otras cosas o qué no se ha metido en sus/nuestros corazones para meter otras (el tiempo es tenaz decía y cuando se escribe esto sólo hay décimas de segundo entre la primera vez que entramos en la Urgencia con el pijama y el momento en el que escribo esta última palabra) Qué habilidades sociales no se han incorporado, qué esquinas de barrios no se han tocado, qué conversaciones dejamos aplazadas y qué realidades no miramos de frente (desde una mesa repleta cualquiera decide aplaudir y desde las estanterías repletas de ideas también), qué libros hemos perdido – quizás para siempre- la capacidad de entender… pero con todo, nunca como hasta ahora habíamos tenido profesionales que hubieran leído tanto, visionado tanto, viajado tanto, con capacidad de dominar tantos idiomas, que supieran escribir y hablar tan bien, que hayan crecido en entornos donde las madres y los padres y sus hermanas supieran tanto y viajaran también tanto. Generaciones que han tomado su primer vuelo tan jóvenes y que afortunadamente pronunciaron algunas palabras (heteropatriarcado, longitudinalidad, equidad) tan precozmente.
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La diferencia con aquellos profesionales de hace treinta años es que aquellas fueron construyendo – con aciertos y errores, quiero creer y objetivar y objetivo con certeza que con más aciertos que errores- un modelo y un sistema.
La diferencia es que muchas de las que están en la cabecera de Silesia cada ocho horas, se encuentran con ese sistema. Una casa con imperfecciones y matices, con esquinas rotas, con mucha literatura, con popes, patriarcas y barbudos, con intereses, con pérdidas y con grandes bajas, grietas y enormes melancolías. Pero con grandes aciertos y avances también.
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Cuando pasé de trabajar de médico en Proyecto Hombre a la Consejería de Sanidad en un puesto técnico entendí algunas cuestiones sobre el poder. Lo entendí también la primera vez que me puse una bata blanca y tuve que explicarle a alguien que se moría.
Cuando uno de mis primeros jefes de servicio en Consejería me explicó la responsabilidad de la salud pública hacia los colectivos más excluidos y cómo eso debería tener una traducción presupuestaria -a partir de una valoración técnica – en los presupuestos de una comunidad autónoma, entendí también la importancia del poder.
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¿Somos 3oo y estamos siempre en lo mismo los/las mismos? En las termópilas, en el congreso de activos de granada, en el pacap, en el de no gracias y en el de la cabecera, en los seminarios de juan all around the world, en la escola de menorca, en las plataformas de defensa de…
Me dijo un amigo boliviano hace unos meses al leer uno de los posts de salud comunitaria: “tienes que hablar más clarito Rafa, para que te puedan entender los compañeros de acá
No se nos entiende a veces.
Hay que sumar.
No podemos hacer espacios de reflexión donde todo el mundo cabecea y dice amén, amén y viva fucol! Necesitamos espacios con aristas para sumar con diferentes.
Hay que hablar más claro y que se nos entienda. Aprender a perder palabras para ganar (las de) otras y sumar.
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Lo que está pasando en la cabecera de Silesia cada 8 horas ya son afortunadamente asuntos relacionados con el poder y con el empoderamiento (y lo voy a decir aunque me fulmine Coixet). Como era empoderamiento cuando me cuentan como había que poner sillas en las consultas de primaria porque muchos profesionales de las viejas hornadas las sacaban porque no querían que los pacientes se sentaran. Como posiblemente lo fueron las primeras sociedades científicas. Y quizás también aquellos primeros congresos.
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Lo que está pasando en la cabecera de Silesia cada 8 horas, tiene que ver mucho con el poder, pero espero también ver a muchas de ellas en estructuras de poder en la administración y en los servicios públicos (sonrío mucho mirando a Granada, Vicky). En aquellos espacios donde puedan producirse cambios estructurales y profundos. Desde otros sitios también, cierto, pero sobre todo desde ahí. Porque algunas cuestiones que consideramos prioritarias sólo serán prioritarias en el momento que alguien tome decisiones de liderazgo y presupuestarias.  Habrá que narrarlas desde los manuales del martín zurro y de los blogs o desde la paperología pero sobre todo hace falta en cargos de poder tomando decisiones de liderazgo y presupuestarias.
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El tiempo es tenaz y dulce. Es perfecto esto de aprender de las generaciones que ya estaban y de las que han llegado. Sentarse en un buen bordillo a mirar y aprender de todas ellas.
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La responsabilidad que tenéis todas aquellas que estáis en la cabecera de silesia cada ocho horas es enorme. Terabytes de responsabilidad y compromiso. Y comprensión, comprensión y mucha paciencia con vuestros mayores 🙂

‘There was a child went forth every day’
https://www.instagram.com/rcofinof/

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Medicina Social latinoamericana: Más de medio siglo de pensamiento salubrista fuera del foco.

Si hay algún aspecto en común que distinga el campo de la Medicina Social es su énfasis en la teoría. Las personas impulsoras de la Medicina Social plantean que la ausencia de una teoría explícita en la medicina y salud pública anglosajona no significa que ésta no exista. Por el contrario, su pretensión de ser ateórica o incluso antiteórica no es sino una forma de teoría implícita. La Medicina Social latinoamericana interpreta de esta manera la tendencia anglosajona a centrarse más en los aspectos biológicos que en los componentes sociales de problemas como el cáncer, la hipertensión o las enfermedades laborales. El enfoque biológico, desde esta perspectiva, reduce la unidad de análisis a lo individual y, de este modo, oculta causas sociales que serían abordables desde intervenciones comunitarias” (1)

Pararse a pensar para seguir haciendo. Un pensamiento que no paralice la práctica, al tiempo  de una práctica que no acabe confundiendo el pensamiento. Llevamos itiempo queriendo pensar de qué hablamos cuando hablamos de cosas como salud, comunidad, bienestar, activos, promoción, equidad, participación. Pensar de qué hablamos para saber qué seguir haciendo.

Si como decía el tango “veinte años no es nada”, tampoco lo debe de ser más de medio siglo. Más de medio siglo en América Latina pensando conceptos en torno a la salud comunitaria que siguen pareciéndonos nuevos en muchas ocasiones.

Hace poco más de un año tuvimos la suerte de conocer a Maria Elena y  Guillermo, compañeros salubristas salvadoreños que nos acercaron un poco más a aquel inmenso continente. Gracias a ellos descubrimos a María Isabel Rodríguez (El Salvador, 1922), mujer extraordinaria, con una biografía y experiencia imposible de resumir en unas cuantas líneas. El próximo día 9 de marzo tendremos la oportunidad de conocerla también a ella en un coloquio abierto organizado en Madrid. La entrada es libre y será un placer veros por allí.
Cartel MIR. Coloquio

 

1 Traducción propia  de: Waitzkin H, Iriart C, Estrada A, Lamadrid S. Social Medicine     Then and Now: Lessons From Latin America. American Journal of Public Health.     2001;91(10):1592-1601. Disponible en :  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1446835/

 

 

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